Артрофиброз коленного сустава: симптомы, методы лечения

Причинами рубцевания и артрофиброза могут служить операции, травмы (продолжительная иммобилизация) или инфекции сустава. В результате повреждений латеральных отделов связочного аппарата также могут образоваться спайки.

Причинами рубцевания и артрофиброза могут служить операции, травмы (продолжительная иммобилизация) или инфекции сустава. В результате повреждений латеральных отделов связочного аппарата также могут образоваться спайки.

Возникают случаи, когда после открытых оперативных вмешательств на голеностопном суставе образуются обширные внутрисуставные спайки и фиброз передней капсулы (после открытой репозиции и внутренней фиксации при переломах пилона большеберцовой кости, таранной кости или латеральной лодыжки).

Клиническая картина

Основные жалобы: боль и болезненное ограничение объёма движений в зависимости от локализации и протяжённости рубцового процесса. Многие пациенты описывают ощущение «тугого ремня» в передней области голеностопного сустава.

Диагностика

Оценивают объем движения в суставе, пальпаторно определяют зоны болезненности. Клинических тестов для точного определения места и протяжённости рубцового процесса не существует.

Внутрисуставная инъекция местного анестетика может помочь при постановке диагноза. Если в сустав можно ввести только несколько миллилитров раствора, это говорит об обширном фиброзе, который затруднит установку артроскопического и инструментального портов.

Могут быть выявлены последствия травм или хирургических вмешательств. Однако определить протяжённость спаек по рентгенографическим данным невозможно.

МРТ может помочь в оценке выраженности фиброза и утолщения передней капсулы, а также выявления сужения передних отделов сустава.

Артроскопические данные

Артроскопические находки варьируют от изолированных рубцовых тяжей, пересекающих суставную полость, до почти полной облитерации полости сустава рубцовой тканью. Следует отметить, что распространённость рубцевания не всегда определяет объем ограничения движений. Иногда наличие довольно обширных внутрисуставных спаек приводит лишь к небольшому ограничению движений.

Лечение артрофиброза

Устойчивая боль и ограничение движений у пациентов с относительно нормальной рентгенологической картиной могут быть вызваны не только импиджмент-синдромом, но и повреждениями хряща.

У значительной части этих пациентов обширные внутрисуставные рубцы вызывают тяжёлые клинические симптомы, создавая натяжение передней капсулы. Фиброз передней капсулы голеностопного сустава часто является следствием травмы или хирургического вмешательства.

При этом объем передних отделов сустава уменьшается, что приводит к ущемлению мягких тканей между таранной и большеберцовой костями. Кроме того, рубцы могут служить причиной натяжения «чувствительной» суставной капсулы.

Предпочтительный метод лечения при выраженном фиброзе – артроскопическая резекция рубцовой ткани с релизом передней капсулы сустава.

Сопутствующие повреждения (глубокие повреждения хряща, деформации костей) оказывают на прогноз неблагоприятное действие. Тем не менее, удивительно, насколько улучшается подвижность в суставе в отдельных случаях после артроскопического артролиза, даже при сопутствующих тяжёлых повреждениях хряща.

Следует не забывать, что обширные спайки затрудняют установку портов.

Техника операции

Артроскопический порт

Затруднения при введении расширяющей среды может быть первым признаком артрофиброза. Если удаётся ввести только несколько миллилитров жидкости, и это приводит лишь к незначительному расширению сустава, можно предположить наличие выраженного внутрисуставного спаечного процесса при условии, что игла была введена именно внутрь сустава.

Даже при минимальном расширении необходимо установить артроскопический порт. Чтобы достичь передней поверхности большеберцовой или таранной кости как можно быстрее, проводится артроскоп под большим углом, чем обычно. При продвижении шахты кпереди и в медиальном направлении передняя фиброзированная капсула может отклонить её от суставной полости. Жидкость в этом случае может инфильтрировать подкожные ткани, что усложнит дальнейшие манипуляции.

После введения шахты в сустав, жидкость начнёт вытекать из открытого крана артроскопа. Изображение, даже при установке артроскопа надлежащим образом, иногда может быть смазанным и нечётким.

Инструментальный порт

Несмотря на сложность ситуации, инструментальный порт должен быть установлен. При определении места его установки кончик иглы, вводимой в сустав, стремятся провести в направлении кончика артроскопа. Затем выполняется разрез кожи и раздвижение подкожных тканей и суставной капсулы до достижения контакта зажима с артроскопом. Смещая зажим кзади и кпереди, пытаются отодвинуть рубцовую ткань и сформировать в полости сустава небольшое свободное пространство. Между передним краем большеберцовой и таранной кости могут образоваться выраженные рубцы, для достижения суставной щели их следует сместить.

Дебридмент

Рубцовую ткань пытаются отодвинуть щупом. Рубцы резецируют малым синовиальным резектором, осторожно освобождая переднюю область сустава от спаек. Рассечение выполняется в переднемедиальном направлении, малыми порциями, до визуализации медиальной лодыжки. Подобная техника используется и в латеральном отделе после смены портов.

При ограниченном обзоре изолированные спайки или бляшки рубцовой ткани проще всего рассечь кусачками.

Остатки рубцовой ткани удаляют синовиальным резектором. После рассечения рубцовой ткани, обычно хирург обнаруживает, что ущемление мягких тканей вызвано фиброзными изменениями в медиальных или латеральных отделах сустава.

Релиз капсулы

После удаления большинства доступных спаек, следует оценить объем полости сустава. В большинстве случаев она заметно сужена, а суставная капсула прилегает к передней поверхности таранной кости. Используя прецизионную технику с применением щупа или электрода можно отделить капсулу от таранной кости.

Часто идентифицировать переднюю поверхность большеберцовой кости не удаётся, так как суставная капсула возвышается прямо над ней. В этом случае передний край большеберцовой кости отделяют от капсулы. Релиз выполняют малым синовиальным резектором, уплотненную капсулу можно резецировать малым резектором менисков. Альтернативой является использование электрода (малый крючковидный электрод).

Лечение сопутствующих повреждений

При наличии повреждений хряща и реактивного синовита выполняют необходимые лечебные вмешательства.

Послеоперационное ведение

Пациенты с локализованным рубцеванием часто сообщают об уменьшении боли сразу после проведения операции, движения в суставе становятся более свободными. Разрешают частичную, нагрузку 50% от массы тела в течение 2-4 дней, с последующим постепенным переходом к полной нагрузке. Для растягивания суставной капсулы рекомендуется интенсивная, но щадящая реабилитационная терапия. Энергичные упражнения противопоказаны, так как они могут привести к новой фиброзной реакции в передней капсуле.

Так же как и при послеоперационном ведении пациентов с артрофиброзом в коленном суставе, необходимо тесное взаимодействие между хирургом и физиотерапевтом. Поэтому рекомендуется проведение стационарного лечения в специальном реабилитационном центре. Прыжки и силовые упражнения запрещаются в течение первых 4-6 недель, чтобы избежать нежелательного раздражения капсулы.

способ хирургического лечения туберкулеза коленного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении туберкулеза коленного сустава. Выполняют хирургические доступы при артроскопии в точках, не подвергающихся физической нагрузке, куда вводят артроскоп и инструментарий, после чего осуществляют контролируемое рассечение внутрисуставных спаек и сращений в последовательности: бедренно-надколенниковое сочленение, верхний заворот, межмыщелковое пространство, боковые завороты сустава, бедренно-большеберцовое сочленение, что предупреждает образование параартикулярных гематом. 3 ил.

Рисунки к патенту РФ 2204339

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении туберкулеза коленного сустава.

Синовиальная форма туберкулеза коленного сустава и его последствий без глубоких костно-деструктивных изменений составляют около 20% (П.Г. Корнев «Хирургия костно-суставного туберкулеза.» — Л., 1971. — Т. 2. — С. 15-16). Основная проблема хирургического лечения больных этой категории, наряду с санацией сустава, — восстановление подвижности коленного сустава. Результат последнего в значительной степени определяется степенью операционной травмы капсулы сустава. С ней, во-первых, непосредственно связано нарушение целостности сухожильного аппарата четырехглавой мышцы, а следовательно, время и полноценность функционального восстановления сократительной способности мышцы в послеоперационном периоде; во-вторых, степень болевых ощущений, которая, в свою очередь, влияет на возможность ранней послеоперационной функциональной реабилитации пораженного сустава. Последнее обстоятельство имеет решающее значение в сохранении амплитуды движений сустава, достигнутой на операционном столе.

Описанная выше последовательность манипуляций при хирургическом лечении артрофиброза потенциально может привести к параартикулярному введению инструментария и формированию параартикулярной полости. Вероятность этого увеличивается при наличии в суставе выраженного рубцового процесса, что характерно для туберкулезного поражения.

Это интересно:  Артрит кистей рук: причины, симптомы, лечение (фото)

Наиболее близким к предлагаемому является способ дифференцированной радикально-восстановительной операции при туберкулезе коленного сустава по А. П. Верещагину (П.Г. Корнев Хирургия костно-суставного туберкулеза. — Л., 1971. — Т. 2. — С. 78-84), включающий артролиз как важнейший элемент вмешательства, позволяющий восстановить подвижность сустава. В качестве хирургического доступа предлагается медиальный или латеральный парапателлярный доступ длиной около 17 см. Рассечение спаек выполняют через упомянутый доступ, который дополняют вывихом надколенника для лучшего обзора полости сустава. После описанной операции рекомендовано использовать гипсовую иммобилизацию в течение 3 недель. По истечении этого срока начинают разработку подвижности в оперированном суставе. Ходить больной начинает через 2 месяца, реабилитационное лечение продолжается до 6 мес. после операции.

Несмотря на все достоинства данного метода, следует отметить его существенную травматичность, которая связана, в основном, с широким рассечением капсулы коленного сустава при выполнении хирургического доступа и последующим вывихом надколенника. Следствием этого является длительная (до 6 мес.) реабилитация.

Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза коленного сустава.

Задача осуществляется за счет того, что выполняют хирургические доступы в точках, не подвергающихся функциональной нагрузке, куда вводят артроскоп и инструментарий, после чего осуществляют контролируемое рассечение внутрисуставных спаек и сращений в последовательности: бедренно-надколенниковое сочленение, верхний заворот, межмыщелковое пространство, боковые завороты сустава, бедренно-большеберцовое сочленение.

Это позволяет минимизировать операционную травму покровных тканей и капсулы сустава, исключить формирование параартикулярной полости и гарантировать введение инструментов в суставную полость, вероятность чего особенно велика в случае туберкулезного воспаления, сохранить анатомическую и функциональную непрерывность сухожильного аппарата разгибателей голени, благодаря визуальную дифференцировку их в ходе вмешательства. Достигнутое, в связи с этим, увеличение безопасности внутрисуставных манипуляций и возможность отделения сухожилия прямой мышцы бедра от передней поверхности бедренной кости существенно облегчают восстановление амплитуды подвижности в коленном суставе и снижают риск возникновения послеоперационных гематом.

Схема осуществления предлагаемого способа закрытого артролиза представлена на следующем иллюстративном материале: фиг.1 — скалетотопические ориентиры пункционных доступов к коленному суставу; фиг.2 — схема зоны манипуляций через наружные доступы; фиг. 3 — схема зоны манипуляций через внутренние доступы. Приняты следующие обозначения: 1 — передне-наружный дистальный доступ; 2 — передне-наружный проксимальный доступ; 3 — передне-внутренний дистальный доступ; 4 — передне-внутренний проксимальный доступ; линии и стрелки обозначают направления возможного продвижения инструментов и артроскопа.

Способ осуществляют следующим образом.

В условиях операционной оценивают подвижность в бедренно-надколенниковом и бедренно-большеберцовом сочленениях у больного в состоянии анестезии. Выполняют передне-наружный пункционный доступ для выполнения артроскопической ревизии сустава. Если надколенник подвижен, в полость сустава сразу вводят артроскоп. В случае, когда надколенник плотно фиксирован к соответствующей поверхности бедренной кости, его предварительно отделяют при помощи внутрисуставных манипуляторов (иногда для этого необходимо дополнительно осуществить медиальный парапателлярный пункционный доступ). Артроскоп проводят в пространство между бедренной костью и надколенником и далее в полость верхнего заворота настолько, насколько это позволяют сделать внутрисуставные сращения, налаживают промывное дренирование полости сустава через защитную трубку артроскопа. Осматривают и оценивают протяженность и выраженность спаечного процесса. Выбирают наиболее подходящий доступ и инструмент для рассечения сращений: артроскопические ножницы, выкусыватель, нож или электронож. Выполняют рассечение внутрисуставных сращений и спаек в следующей последовательности: верхний заворот, межмыщелковое пространство, боковые завороты сустава, бедренно-большеберцовое сочленение. По ходу вмешательства меняют инструментарий и доступы в зависимости от локализации и выраженности спаечного процесса. Поиск сращений, подлежащих рассечению для мобилизации сустава, облегчается при совершении попытки медленно выполнить движение, которое было ограничено. При этом натягиваются внутрисуставные шварты, которые становятся заметны визуально и при инструментальной пальпации.

Иммобилизацию в послеоперационном периоде, как правило, не используют. Пассивные движения в оперированном коленном суставе начинают с первых суток после операции путем смены положения конечности на функциональной шине. Пассивно-активные движения и самостоятельное передвижение с помощью костылей больному разрешают на 2-3 сутки после операции. Активные движения, электростимуляцию мышц пораженной конечности начинают с 6-7 суток. Оценку функционального исхода лечения обычно определяют к исходу 2-2,5 мес. после операции.

Пример выполнения заявленного способа. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Г. , 44 лет, 5.03.99 поступил в клинику хирургии костно-суставного туберкулеза Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии с жалобами на боли и гиперестезию в области левого коленного сустава в покое и при ходьбе, ограничение амплитуды подвижности. Болен с 1972 г., когда после легкой травмы появились боли в левом коленном суставе. В период с 1976 по 1995 годы больной неоднократно с различными диагнозами проходил лечение в нескольких лечебных учреждениях, ему было выполнено 4 хирургических вмешательства на левом коленном суставе. Установлен диагноз туберкулезного остита левой большеберцовой кости. По окончании очередного курса лечения больной отмечал улучшение общего состояния и функции левой ноги. В 1998 г. после перенесенного рожистого воспаления левой голени возникла выраженная отечность левого коленного сустава, боли, повышение температуры тела, больной вновь госпитализирован в СПбНИИФ.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 84 удара в минуту. Тоны сердца чистые, ясные. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены.

При рентгеновском исследовании левого коленного сустава признаки деформирующего артроза без признаков усугубляющейся деструкции большеберцовой кости.

После соответствующей предоперационной подготовки 20.04.99 г. больному выполнена операция: артроскопический артролиз, субтотальная синовэктомия, декомпрессия левого коленного сустава. Под эндотрахеаль-ным наркозом из 4-х пункционных доступов осуществлены ревизия сустава и хирургические манипуляции. Артроскоп введен в свободное от сращений пространство бедренно-надколенникового сочленения, туда же, через верхний наружный доступ введен нож, с помощью которого рассечены спайки верхнего заворота, произведено отделение сухожилия прямой мышцы бедра от рубцово-измененной синовиальной оболочки до ее мышечной части, ликвидирована разгибательная контрактура. Затем освобождены от сражений межмыщелковое пространство, боковые завороты сустава и бедренно-большеберцовое сочленение.

Амплитуда подвижности восстановлена до 180 o разгибания и 60 o сгибания.

В послеоперационном периоде пассивная разработка подвижности начата через 24 ч, электростимуляция мышц левого бедра на 6 сутки, рассасывающая терапия через 2 недели после вмешательства. Иммобилизацию левого коленного сустава не применяли. Для обезболивания в послеоперационном периоде использовали только ненаркотические аналгетики в течение первых 4 дней. Полная нагрузка на оперированную конечность разрешена на 5 сутки после операции. В результате лечения 21.05.99 больной в удовлетворительном состоянии, с восстановленной амплитудой подвижности пораженного сустава и способностью передвигаться без дополнительной опоры на расстояния до 1000 м без болевых ощущений в оперированном суставе выписан домой на амбулаторное лечение под наблюдение противотуберкулезного диспансера.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического лечения туберкулеза коленного сустава и его последствий, включающий рассечение внутрисуставных спаек и сращений, отличающийся тем, что выполняют хирургические доступы в точках, не подвергающихся функциональной нагрузке, куда вводят артроскоп и инструментарий, после чего осуществляют контролируемое рассечение внутрисуставных спаек и сращений в последовательности: бедренно-надколенниковое сочленение, верхний заворот, межмыщелковое пространство, боковые завороты сустава, бедренно-большеберцовое сочленение.

Причины развития и лечение фиброзного анкилоза коленного сустава

Фиброзный анкилоз коленного сустава – это патологическое состояние, при котором подвижность сустава практически полностью ограничивается из-за разрастания фиброзной ткани.

Фиброзный анкилоз характерен тем, что в суставе разрастается рубцовая ткань, которая отличается низким уровнем эластичности и ограничивает сустав в подвижности, фиксируя его в одном положении. Мягкие ткани могут подвергаться оссификации. Фиброзный вид называют также ложным анкилозом или артрогенными контрактурами. Чаще всего он бывает у взрослых людей. Колено является одним из тех суставов, которые чаще других страдают от этой патологии. При этом конечность может зафиксироваться как в выгодном положении, так и в функционально невыгодном положении. Выгодным называют то, при котором нога не теряет опорной функции.

Основными причинами разрастания фиброзной ткани в коленном суставе являются разнообразные травмы или болезни:

  • ранения, вывихи, разрывы менисков;
  • внутрисуставные переломы;
  • гнойные воспаления суставов или костей;
  • неспецифические суставные инфекции (стафилококковые, стрептококковые и т.п.);
  • ревматоидного артрита;
  • болезни Бехтерева;
  • деформирующего артроза;
  • артрита;
  • костного туберкулеза;
  • неправильного лечения травм или патологических состояний сустава;
  • продолжительная иммобилизация сустава в гипсовой повязке.
Это интересно:  Актовегин от артрита: как использовать, побочные явления

Также выделяют ряд факторов риска, которые способствуют развитию этого патологического процесса:

  • продолжительные серьезные нагрузки на колено, которые провоцируют постоянные микротравмы;
  • сложные хронические воспалительные процессы в суставе;
  • инфицирование травмы колена;
  • травмы с кровоизлияниями внутри сустава;
  • слишком продолжительное обездвиживание колена или в случае, если гипс слишком рано снимают после операции и т.п.

Наиболее частым и явным симптомом фиброзного анкилоза является ограниченность сустава в движении и боли, которые усиливаются при нагрузке.

Для анкилоза коленного сустава характерными признаками являются:

  • изменение походки;
  • хромота;
  • нога теряет опорную функцию;
  • нога может фиксироваться под постоянным углом.

Диагностика

При проявлении начальных симптомов следует как можно быстрее обратиться к врачу. Чтобы установить диагноз он проводит осмотр, оценивает подвижность сустава. Для подтверждения обязательно нужно сделать рентгеновский снимок, КТ или МРТ.

При фиброзной форме проводят как консервативное лечение, так и оперативное. Консервативные меры заключаются в приеме медикаментов, лечебной гимнастике, массаже, физиотерапевтических процедурах. Они направлены на то, чтобы снять болевой синдром, восстановить нормальное кровоснабжение в суставе, убрать контрактуры, повысить тонус мышц, которые теряют силу и эластичность из-за обездвиживания и т.п. с этой целью проводят УВЧ, электрофорез, СМТ и др.

При поражении коленного сустава рекомендуют пользоваться тростью, чтобы снизить нагрузки на окружающие суставы.

Из медикаментов назначают препараты, которые снимают боль и воспалительный процесс.

Хирургическое лечение проводится при серьезном поражении сустава. Больному могут провести эндопротезирование (замена сустава протезом) или артропластику (хирургическое восстановление поверхности сочленяющихся костей с формированием правильных анатомических зазоров между ними).

Причины возникновения и профилактика артрофиброза коленного сустава после артроскопической аутопластики передней крестообразной связки.

Клиника располагает опытом артроскопического (АС) восстановления передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава (КС) трансплантатом (ТР) из связки надколенника (СН) у 487 больных, со свежими и застарелыми повреждениями ПКС. Такой пластический материал является наиболее популярным среди подавляющего большинства ортопедов. Однако, с его применением связан ряд серьёзных послеоперационных проблем. И одной их них является артрофиброз (АФ), существенно влияющий не только на функцию КС, но и на процессы ремоделирования ТР [2,4,6,8]. С таким осложнением в различных формах его проявления мы встретились у 20 больных. В данной статье мы хотим изложить наши взгляды на проблему диагностики, лечения и профилактики артрофиброза, возникающего после АС стабилизации КС. Наш материал основан на данных клинического обследования 429 пациентов, результатов 94 магнитно — резонансных томографий (МРТ) и 49 ревизионных артроскопических операций.
У всех наших пациентов, макроскопически атрофиброз проявлялся разрастанием в полости КС рубцово — измененной соединительной ткани, различной степени выраженности. Одним из основных клинических проявлений АФ было выраженное снижение амплитуды движений в КС, сопровождающееся болевым синдромом различной степени выраженности. Основываясь на данных клинико — макроскопических проявлений, мы выделяем 4 типа АФ.
Тип 1 — ограниченный артрофиброз. С такой формой мы встретились у 6 больных. Во всех случаях он был представлен единичными спаечными тяжами различной толщины и степени плотности, с наиболее частой локализацией в области верхнего заворота. Хотим отметить, что это единственный тип АФ, который, не имел какой — либо специфической клинической симптоматики. Единственной, и довольно редкой жалобой больных был незначительный дискомфорт в передне — верхних отделах КС, не влияющий отрицательно на функцию КС в целом. У всех пациентов, наличие единичных спаек оказалось АС находкой.
Тип 2 — множественный артрофиброз. Был представлен множественными спайками в области верхнего заворота, пателло-феморального сустава (ПФС) и передних отделов КС. Такая форма АФ осложнила течение реабилитационного периода у 2 больных, и клинически проявлялась в умеренном ограничении движений и передними болями в КС различной интенсивности, снижении мобильности надколенника (Н), рецидивирующем синовите, ощущениями «дискомфорта» в области ПФС.
Тип 3 — тотальный артрофиброз. Проявлялся выраженным разрастанием патологических рубцовых формаций в области верхнего заворота, ПФС и передних отделов КС. С такой формой АФ мы встретились в 2-х наблюдениях, через 2,5 и 3 месяца после операции. Клинически тотальный АФ проявлялся в стойком ограничении как сгибания, так и разгибания в КС, уменьшении или отсутствии мобильности Н, интенсивной болью, гипотрофией четырехглавой мышцы бедра (ЧГМБ), рубцовыми изменениями в задних отделах фиброзной капсулы.
Тип 4 — локальный артрофиброз. Проявлялся разрастанием вокруг ТР рубцово-измененной соединительной ткани. С такой формой АФ, получившей в зарубежной литературе название «cyclop» синдром мы встретились у 8 больных. [3]. У всех пациентов это осложнение диагностировано при АС ревизии КС в сроки от 5 до 14 месяцев после операции. В 3-х наблюдениях диагноз «cyclop» синдром был установлен до операции, на основании данных МРТ. Локальный АФ — наиболее грозное позднее послеоперационное осложнение, от которого в целом зависит судьба ТР. Сегодня, это наименее изученная форма АФ, и мы хотим более подробно остановиться на ней.
Основными клиническими проявлениями «cyclop» синдрома у наших пациентов были: дефицит разгибания 10-15°; передние боли в КС; ощущения механического препятствия, инородного тела и дискомфорта в передних отделах КС при его разгибании.
АС находки свидетельствовали о разрастании рубцово-измененной соединительной ткани вокруг ТР, интимно спаянной с последним, округлой формы, плотной консистенции, укрытой синовиальной оболочкой, нередко с хорошо выраженным сосудистым рисунком. При разгибании КС эти рубцовые массы ущемлялись между «плато» большеберцовой кости и крышей межмыщелковой ямки бедра. Важно отметить, что чем больше времени прошло с момента первичной операции, тем более выраженными были клинико — макроскопические проявления «cyclop» синдрома.
Мы выделили 3 формы АС проявления «cyclop» синдрома. Так, у 5 больных обнаружено разрастание фиброзных масс вокруг дистальной части ТР. В 2-х наблюдениях отмечено тотальное разрастание фиброзных масс вокруг всей сухожильной части ТР. Еще в 1 случае фиброзная ткань была представлена несколькими фрагментироваными рубцовыми формациями, так же округлой формы и схожей консистенции.


Рис. 4. Внешний вид трансплантата после его мобилизации.
В то же время, морфологическое исследование показало низкую структурную сохранность ТР во всех наших наблюдениях. В 7 случаях отмечены дистрофические изменения ТР, различной степени выраженности, проявляющиеся в нарушении архитектоники коллагеновых волокон; замены сухожильных клеток неспецифическими фибробластами с непосредственным переходом в рубцовую ткань; гиалинозе сухожилия с дистрофией клеточных элементов; увеличении количества сосудов со склерозом стенок и признаками пролиферативного васкулита; метаплазии сухожильной ткани в волокнистый хрящ и др. Еще в 1 наблюдении, через 10 месяцев после операции выявлен тотальный некроз трансплантата.


Рис. 8. Артроскопическая картина сужения межмыщелкового пространства.

Рис. 9. Межмыщелковое пространство после резекции латерального мыщелка бедра.
К факторам риска развития «cyclop» синдрома, мы также отнесли несоответствие диаметров сухожильной части ТР и большеберцового туннеля, в результате чего происходят смещения ТР в переднее — заднем направлениях при сгибании — разгибании КС, приводящие к хронической травматизации волокон ТР о края стенок туннеля, и последующему разрастанию артрофибротических масс вокруг дистальной части ТР. Этот феномен получил название «эффект стеклоочистителя». Важно отметить, что он так же может явиться причиной изменения формы проксимальной части большеберцового туннеля.

Рис. 10 Схема «эффекта стеклоочистителя
Следует помнить и о возможности травматизации ТР о внутрисуставные края большеберцового туннеля, когда после его формирования не удаляются остатки хряща и мелких костных фрагментов. С целью профилактики рекомендуем выполнять тщательную обработку туннеля.
Отдельно хотим остановиться на таком послеоперационном осложнении, как «синдром инфрапателлярной контрактуры» (infrapatellar contracture syndrome) КС, являющимся разновидностью артрофиброза [5]. Он проявляется в разрастании в области ПФС и передних отделов КС патологически измененной соединительной ткани. С таким осложнением мы встретились у 2-х пациентов. Тщательный анализ этих случаев, а так же данных зарубежной литературы позволили нам выделить 3 стадии течения этого осложнения.
Продромальная стадия проявляется в течение первых 2-8 недель после операции. К макроскопическим признакам этой стадии относятся отёк синовиальной оболочки, жировой подушки и «ретинакулярных» тканей. Клинически эта стадия проявляется в ограничении разгибания; передними болями; отечностью и болезненностью при пальпации мягких тканей вокруг, и самой СН; снижением мобильности Н и гипотрофией ЧГМБ.
Активная стадия — проявляется через 6-20 недель после операции. Она характеризуется интенсивными передними болями; степень отечности и инфильтрации мягких тканей передних отделов КС значительно увеличивается; появляются выраженная отечность, утолщение, инфильтрация и резкая болезненность при пальпации дистального места прикрепления СН; сама связка так же утолщена и отечна, но в меньшей степени; её пальпация сопровождается выраженными болевыми ощущениями и нередко крепитацией; отмечается ещё большее снижение мобильности Н и амплитуды движений в КС.
Хроническая стадия — наблюдается через 8-9 месяцев после операции. Основными клиническими проявлениями этой стадии могут быть: отсутствие мобильности Н; интенсивные передние боли в КС; пателло-феморальный артроз; гипотрофия и функциональная слабость ЧГМБ; амплитуда движений в КС характеризуется 40-50? сгибания, и дефицитом разгибания в 10-20? и др. Отечность и воспаление парапателлярных тканей сохраняется, но в значительно меньшей степени, чем при активной стадии. Рентгенологически может определяться стойкое патологическое смещение Н вниз (patella baja).
Неоценимую помощь в диагностике этого осложнения в обоих наших случаях оказала МРТ, позволившая верифицировать наличие, локализацию и степень выраженности артрофиброза.
Артроскопически этот синдром проявлялся наличием плотных рубцовых тканей в передних отделах КС, начинающихся от гипотрофированного жирового тела, и распространяющихся на ПКС и МЯБ.
В заключение хотим отметить, что наша клиника так же располагаем опытом АС восстановления ПКС аутосухожилиями полусухожильной и нежной мышц, прямой головки ЧГМБ. Уделяя особое внимание предоперационному планированию, мы стали более осторожно относиться к выбору пластического материала, учитывая как отрицательные, так и положительные стороны его применения. В последнее время все большее предпочтение отдаем свободному трансплантату из сухожилия m.rectus femoris с костным блоком от верхнего полюса Н, имеющему ряд неоспоримых преимуществ перед СН.
Мы надеемся, что данная статья позволит многим хирургам избежать вышеописанных ошибок и предотвратить развитие артрофиброза после артроскопической аутопластики ПКС.

Это интересно:  Артроз локтевого сустава лечение в домашних условиях

Список рисунков к статье Лазишвили Г.Д. с соавторами:
«Анализ причин возникновения и профилактика артрофиброза после артроскопической стабилизации коленного сустава.»

Рис.1. Разрастания фиброзных масс вокруг дистальной части трансплантата.
Рис.2. Ущемление фиброзных масс при разгибании коленного сустава.
Рис.3. Тотальное разрастание фиброзных масс вокруг трансплантата.
Рис.4. Внешний вид трансплантата после его мобилизации.
Рис.5. Гистологическая картина некроза трансплантата. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону, увеличение Х 200.
Рис.6. Метаплазия хрящевой ткани в трансплантате. Окраска толуидиновым синим, увеличение Х 200.
Рис.7. Дезорганизация структуры трансплантата, выраженная дистрофия клеток, крупный бесклеточный участок некроза. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х 200.
Рис. 8. Артроскопическая картина сужения межмыщелкового пространства.
Рис. 9. Межмыщелковое пространство после резекции латерального мыщелка бедра.
Рис. 10. Схема «эффекта стеклоочистителя».

Артрофиброз коленного сустава: симптомы, методы лечения

В июле 2007 года выполнена ревизия — полости сустава нет. Капсула сустава имеет толщину от 1 до 1.5 см, собственная связка надколенника имеет толщину до 3 см. Сустав заполнен фиброзно-рубцовой тканью. Компоненты стабильны.

Резецирована капсула, удалены фиброзные ткани из сустава. В области межмыщелковой ямки на бедре обнаружены 2 канала уходящих в мыщелки и проксимально, глубиной до 2 см и диаметром до 1 см. Выскаблены и заполнены синтетическим костным трансплантатом с ванкомицином.Взяты ткани из разных отделов сустава для бак. исследования.

Рана ушита с объемом движений до 70 градусов.По результатам анализов — все стерильно. Как и в посеве крови.
4 недели антибиотикотерапия.
Активная ЛФК. Через 6 месяцев — движения качательные.

Осевая нагрузка практически безболезненна.
Первое время после ревизии периодически беспокоили озноб, локальное повышение температуры в области сустава. В последнее время этого практически нет.
В анализах — придраться можно только к СОЭ — 27.

Есть вопросы к установке протеза.
Скорее всего тибиальное плато было не конца резецировано и в задненаружных отделах осталась ступенька. Это привело к тому, что тибиальный компонент завалился на варус.

Можно пойти на повторную ревизию, удалить большеберцовый компонент и поставить его правильно, но как справиться с артрофиброзом?

Надо ли вести случай как нагноение с удалением протеза и установкой спейсера?

С уважением, Римашевский Д.

Уважаемый Андрей, действительно по снимку до операции сустав кажется сохранным. Но этой пациентке за несколько месяцев до операции была выполнена артроскопия, задокументировано отсутствие хряща на суставных поверхностях внутренних мыщелков бедренной и бб костей. Этот снимок сделан без нагрузки и поэтому создается впечатление «сохранного сустава». Если бы был сделан снимок до операции с нагрузкой, вашего вопроса не было бы.
Пациентка — врач, её согласие было обоснованным.
С уважением, Денис

Надо было протезировать такой сустав? Может быть у меня на компьютере не очень хорошее разрешение, но мне показалось, что сустав еще сохранный и можно было полечить более консервативными методами — артроскопия, хондропротекторы. Хотя я знаю, Александр Николаевич, Ваше отношение к ним.

Иван, спасибо!
Я так и планировал, но подготовимся мы на все варианты — оба компонента, спейсеры.
Ещё планирую обсудить эту ситуацию с коллегами в Европе. Вопросов очень много. Необходимые дополнительные методы диагностики, интраоперационная обработка капсулы, послеоперационное ведение.
С уважением, Римашевский Д.

По представленным снимкам (patella infera) и по клиническому описанию у Вашего больного типичный Артрофиброз (Knee Arthrofibrosis) обычное после замены сустава осложнение, характеризуется ограничением движения в суставе за счет образования рубцовой ткани. Такое осложнение встречается и после травм коленного сустава или после восстановительных работ на передней крестообразной связке.

Об артрофиброзном состоянии можно говорить, когда движение в сгибании не более 80 градусов после замены сустава и после 6-8 недель разработки.

В зависимости от потери движения Del Pizzo с соавторами разделил на четыре категории. Сегодня в основном принимается классификация Артрофиброза по Shelbourne:

Тип 1 сгибание-нормальное, разгибание больше 10 градусов

Тип 2 сгибание нормальное, разгибание меньше 10 градусов

Тип 3 сгибание меньше 25, разгибание меньше 10 градусов

Тип 4 сгибание меньше 30, разгибание меньше 10 +Patalle infera

Имеется работы, что Myofibroblast играет решающую роль в формации рубцовых ткани в суставе: a-Smoot muscle actin containing contractile fibrotic cells in human knee artrofibrosis tissue Frank N. Unterhauser, Ulrich Boshch, Johannes Zeichen and Andreas Weiler , а также зависит от назначенных антикоагуляционных препаратов Arthrifibrosis following total knee replacement; does therapeutic warfarin make a difference? N.P. Walton, I. Jahromi, P.J. Dobson/ K.p. Angel, P.L. Lewis, D.G. Campbell

после ревизии периодически беспокоили озноб, локальное повышение температуры в области сустава. В последнее время этого практически нет.

В анализах — придраться можно только к СОЭ – 27

Обычно после суставных операции СОЭ держится в повышенных пределах. Если при отсутствии других очагов инфекции в организме и после 6 месяцев СОЭ держится повышенным, тогда надо заподозрить инфицирование сустава.

Лечение артрофиброза — манипуляция под анестезией (MUA-manipulation under anesthesia) коленного сустава, но при серьезных случаях MUA не помогает, тогда надо делать артротомию.

Учитывая, что в Вашем случае, кроме артрофиброза, несостоятельность протеза, я бы рекомендовал двухэтапную операцию.

Сперва артротомия с разработкой и установка антибиотического спейсера, затем артропластика по вашему усмотрению. CPM continuous passive motion с первых дней.

У меня имеется случай образование артрофиброза после банального скелетного вытяжения через мышелки бедра. Сегодня попозже буду делать манипуляцию коленного сустава. Если удастся выложи снимки или после приезда с ЕвроАзиатской конференции, завтра рано утром вылетаю в Иссык-Куль.

Djoldas Kuldjanov, MD
Department of Orthopedic Surgery
St. Louis University Medical Center

Статья написана по материалам сайтов: sustav.pro, www.freepatent.ru, nashynogi.ru, pishet.narod.ru, weborto.net.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector