Артроскопия лучезапястного сустава: техника проведения

Современная медицина стремится к тому, чтобы пациент чувствовал себя всегда комфортно и удобно. Именно поэтому для обследования организма разрабатываются все новые методики, которые по возможности становятся безболезненными и неинвазивными. Артроскопия – это новейший метод диагностики, который как раз отвечает таким требованиям, но вместе с этим является и хирургическим вмешательством. Дополнительно её используют и при лечении суставов.

Содержание

Что такое артроскопия и как ее проводят?

Все же процедура – это хирургическое вмешательство, хотя и минимальное. Она проводится при помощи астроскопа, прибора, напоминающего палку, на одном конце которого установлено визуализирующее устройство (видеокамера). Больному делают местный укол анестезии. Врач выполняет микроразрез кожных покровов, иногда просто прокол, и уже туда вводит устройство. Это позволяет ему видеть полость сустава, оценивать процессы, происходящие там. За счет этой методики остается невредимой соединительная ткань сустава.

После завершения процедуры в этот же день, если у пациента хорошее самочувствие, он может отправиться домой, соблюдая все необходимые меры по реабилитации. Большим плюсом является и тот факт, что после заживления у человека почти незаметен шрам от процедуры.

Виды обследования

Что такое артроскопия – это новейшая методика, с помощью которой человек быстро реабилитируется после хирургического вмешательства. С ее помощью возможно обследование любого сустава, среди которых:

  • коленный;
  • голеностопный;
  • плечевой;
  • локтевой;
  • тазобедренный;
  • лучезапястный;
  • таранно-пяточно-ладьевидный;
  • большой палец ноги;
  • спинальная артроскопия.

Назначение проведения артроскопии – это один из наиболее эффективных методов диагностики артроза.

Восстановление пациента после проведения артроскопии занимает обычно не более 24 часов

Коленный сустав

Артроскопия проводится для того, чтобы устранить повреждения мениска, микротрещины в хрящах, с помощью этой процедуры становится возможным восстановить переднюю крестообразную связку. В диагностических целях она применяется мало, так как ее заменила магнитно-резонансная томография.

Голеностопный сустав

Проведение артроскопии в этом случае назначается нечасто, так как обычно применяется консервативное лечение. Процедура эффективна для тех, у кого проявляется болевой синдром неопределенного происхождения, остеохондрит, хронический синовит, и тем, кому необходимо удаление рубцовой ткани при артрофиброзе.

Плечевой сустав

Чаще всего артроскопию плечевого сустава проводят спортсменам. Процедуру назначают при обнаружении дистрофии сухожилия, если случился разрыв мышц плечевого пояса, отмечается ключичный артроз или нестабильность плечевого сустава.

Артроскопия локтевого сустава

Выявляет причины дисфункции тугоподвижных суставов, ограниченность движений при попытке согнуть и разогнуть руки, при болезненных ощущениях в суставе. Процедура выступает как часть комплекса единой терапии бурсита и артрита. Артроскопия поможет удалить разросшиеся хрящи и наросты на костях.

Артроскопия тазобедренного сустава

Процедура поможет устранить различные повреждения внутренней части сустава, удалить инородные тела, полипы, наросты хрящевых тканей. С помощью артроскопии берут исследование биологических материалов на биопсию.

Артроскопию назначат, если произошло защемление седалищного нерва, обнаружен остеоартроз, процедура поможет принять решение о нужности внедрения эндопротеза.

Артроскопия лучезапястного сустава

Эффективна в целях диагностики и корректировки при растяжениях сухожилий, переломах, порывах связок и иных травмах. Артроскопия таранно-пяточно-ладьевидного сустава поможет дать оценку уровня разрушений ткани при выявленном артрите.

Спинальная артроскопия

Назначают пациентам с межпозвоночными грыжами, с травмами и деформациями позвоночника, дисков, при обнаружении новообразований на позвоночном столбе. Артроскопия позволяет сохранить целостность костей, мышц, сухожилий. Реабилитация в сравнении с традиционными методами очень быстрая и довольно легкая.

Кому нельзя проводить обследование?

Являясь хирургической процедурой, артроскопия предполагает определенные противопоказания. Проведение артроскопии невозможно в случае, если:

  • пациенту противопоказан наркоз;
  • сустав полностью зарос и любая подвижность в нем отсутствует;
  • гнойные образования на кожных покровах;
  • инфекции сустава;
  • кровоизлияния в полости;
  • нарушение суставных связок.

Не рекомендовано проводить артроскопию, если:

  • пациент является носителем гепатита, ВИЧ-инфекции;
  • имеет тяжелые хронические заболевания и патологии, по типу сахарного диабета;
  • больной находится в стадии острой вирусной инфекции, герпеса;
  • период менструаций и за 2-3 дня до него и после.

Артроскопия всё реже используется для диагностики суставов, ей на смену пришла магнитно-резонансная томография

Как проходит подготовка к операции?

Если противопоказаний к процедуре нет, то врач изучает все показания и назначает для пациента общее обследование. Оно включает в себя:

  • общий анализ крови;
  • анализ мочи;
  • измерение температуры тела;
  • ЭГК;
  • флюорография;
  • консультирование с анестезиологом;
  • МРТ сустава при необходимости;
  • психологическая подготовка.

Этапы проведения процедуры

Первым этапом обследования, даже если артроскопия будет диагностическая, является введение пациента в наркоз, так как процедура хотя и малоинвазивная, но все же без анестезии будет болезненной. Делается как местное обезболивание, так и общая анестезия, все зависит от состояния пациента и тяжести его заболевания.

Следующий этап – создание прокола или микроразреза, не более 1 см, что позволит ввести манипуляторы к месту локализации. Может быть сделано несколько вторжений в кожные покровы.

Затем, хирург вводит артроскоп в кожные покровы, это дает возможность визуализировать полость сустава. Её могут увеличивать за счет подачи внутрь простерилизованного прозрачного раствора.

Далее хирург приступает к необходимым манипуляциям, у каждого пациента это индивидуально. После убираются все устройства, введенная жидкость заменяется антибиотической и место санационной полости заполняется противовоспалительным препаратом. На место прокола будет наложена стерильная повязка.

Можно ли делать артроскопию амбулаторно?

Да, равно как и в стационаре. Сама процедура не займет более 3 часов, если предварительно сделали всю необходимую подготовку.

Артроскопия локтевого сустава и голеностопа не займет более 2 часов, если случай не крайне тяжелый. Её должен проводить опытный хирург. Артроскопия голеностопного сустава сложна тем, что рядом располагаются связки, которые важно не задеть. В противном случае восстановительный период для пациента увеличится в разы.

А вот артроскопия челюстного сустава займет менее 1 часа, так как все манипуляции там просты, ввиду размеров сустава и его полости. Челюсть обезболивают местным анестетиком, как и при лечении зубов. Нижнечелюстная артроскопия – это простейшая операция, которая затрагивает часть височнонижнечелюстного сустава, что может первые 2-3 дня отразиться на мимике пациента. Однако, если артроскопия ВНЧС проведена у хирурга-стоматолога, то волноваться за последствия не стоит.

Если артроскопия суставов была проведена легко и без осложнений, то в этот же день больного могут отправить домой, где он будет проходить курс реабилитации. Для того чтобы осложнений не возникало, стоит обращаться за помощью к специалистам только в медицинские учреждения.

Артроскопия у женщин

Женщины ввиду особенностей своего организма всегда задаются вопросом, а можно ли проводить процедуру при месячных? Не отразится ли это на состоянии здоровья, не повлияет ли на сроки менструального цикла?

Специалисты уверяют, что менструация не повод отказываться от проведения манипуляций, никаких противопоказаний в этот период нет. Единственной сложностью может стать то, что женщина находится длительное время в горизонтальном положении, что может привести к протеканию выделений. Об этом стоит позаботиться заранее и использовать прокладки с более впитывающими возможностями. Кстати, аналогичные рекомендации дают и при проведении МРТ во время месячных.

Реабилитация пациентов после манипуляций

В связи с тем, что методика малоинвазивная, пациент после процедуры артроскопии довольно быстро приходит к обычному образу жизни. Если соблюдать все рекомендации врача, то и восстановление сустава, на котором была перенесена операция, пройдет быстро.

Артроскопия кистевого сустава

Кистевым суставом называют комплекс суставов, соединяющих кисть с предплечьем. Кистевой сустав включает лучезапястный, дистальный лучелоктевой, запястный, межпястные, запястно-пястные и межзапястные суставы. Кистевой сустав имеет небольшие размеры и при этом сформирован 8 костями запястья, лучевой и локтевой костями, трёхгранным фиброзно-хрящевым комплексом (хрящевым суставным диском).

Повреждения кистевого сустава разнообразны и могут возникнуть на основе травматических, инфекционно-воспалительных, дегенеративных и врождённых причин. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы и заболевания кистевого сустава составляют от 4 до 6%.

Сложность анатомического строения, многообразие движений и высокие функциональные требования, предъявляемые к кистевому суставу, обусловливают необходимость максимально точного и бережного выполнения хирургических манипуляций на кистевом суставе при его повреждениях. В связи с этим всё большее значение приобретает артроскопическая хирургия.

Артроскопия позволяет осуществлять прямую визуализацию всех внутрисуставных структур кистевого сустава: суставных поверхностей, синовиальной оболочки, связок костей запястья и пр.

При острых повреждениях капсульно-связочного аппарата артроскопию рекомендуют проводить в тех случаях, когда после периода фиксации необходимой для нормализации состояния сустава, и последующего восстановительного лечения состояние не улучшается. Ранее в таких ситуациях, чтобы уточнить характер полученных внутрисуставных повреждений, врачи были вынуждены использовать УЗИ, МРТ, контрастную артрографию. Однако эффективность артроскопии луче-запястного сустава заметно изменила эту ситуацию: артроскопия наравне с указанными методами диагностики позволила не только обнаруживать, но и проводить одновременную коррекцию внутрисуставных отклонений. В части случаев (по данным разных авторов, до 75%) артроскопия позволяет выявлять повреждения трёхгранного фиброзно-хрящевого комплекса, полулунно-трёхгранную и полулунно-ладьевидную нестабильность, хондромаляцию суставных поверхностей и фиброз сустава, в то время как в большинстве случаев при проведении специального лучевого обследования (УЗИ, МРТ) патологических изменений не выявляют.

Показания к артроскопии кистевого сустава

В настоящее время сложно сформулировать чёткие критерии необходимости оперативного лечения. Связано это с тем, что показания к проведению артроскопии кистевого сустава постоянно расширяются. Их определяют исходя из оценки целостности связочного аппарата: при наличии повреждений связок оценивают степень разрыва, а также наличие связанной с этим повреждением нестабильности. Также большое значение имеют наличие и степень повреждения трёхгранного фиброзно-хрящевого комплекса, выявленных хрящевых дефектов в лучезапястном и межзапястных суставах и хроническая боль запястья неизвестной этиологии.

Благодаря артроскопии стало возможным малоинвазивное и малотравматичное выполнение следующих лечебно-диагностических мероприятий.

  • Контроль репозиции отломков при внеочаговом или малоинвазивном остеосинтезе внутрисуставных переломов костей запястья.
  • Нестабильности межкостных сочленений (ушивание, вапоризация, радиочастотная аблация связок).
  • Повреждений трёхгранного фиброзно-хрящевого комплекса (сшивание, резекция или дебридмент).
  • Артроскопическая синовэктомия.
  • Обнаружение и удаление внутрисуставных тел.
  • Ганглионэктомия.
  • Санация и лаваж кистевого сустава.
  • Синдрома карпального канала.
Это интересно:  Остеоартроз плечевого сустава 1, 2, 3 степени: симптомы, лечение, профилактика

Техника операции артроскопии кистевого сустава

Пространство, доступное для проведения артроскопических манипуляций, в запястье существенно меньше, чем в более крупных суставах. Для артроскопии кистевого сустава необходим инструментарий меньшего диаметра (2,7-2,9 мм с углом обзора 30 и 70°). Чёткое размещение и правильный подбор инструментария даёт возможность обеспечить нормальную визуализацию всех структур и выполнить манипуляции на всех отделах кистевого сустава.

Для искусственного увеличения полости сустава при выполнении артроскопии необходимо осуществлять вытяжение за кисть. Степень тяги различна и зависит от выполняемых задач. Существует несколько методик вытяжения.

  • Накладывают специально разработанную универсальную систему вытяжения.
  • Осуществляют предварительное наложение аппарата внешней фиксации, с помощью которого и выполняют дистракцию.
  • Ассистент осуществляет ручную тракцию за кисть или за I палец.

Самое большое значение для успешного выполнения артроскопии кистевого сустава имеют знание нормальной анатомии сустава и точное размещение артроскопических порталов. Несоответствующее размещение порталов может не только помешать выполнению операции, но и привести к дополнительному повреждению внутрисуставных или околосуставных структур.

Осложнения артроскопии кистевого сустава

При правильном соблюдении техники операции осложнения артроскопии запястья крайне редки. Их можно предотвратить, соблюдая следующие правила.

  • Хирург должен абсолютно точно ориентироваться в анатомическом строении сустава, должен быть знаком с анатомическими ориентирами и местоположением артроскопических порталов.
  • Необходимо соблюдать правильное расположение и направление порталов. Инструментарий всегда должен быть направлен по ходу порталов, чтобы инструмент вместо полости сустава не попал в мягкие ткани вне сустава.
  • Чтобы избежать повреждения внутрисуставных структур, важно использовать тупые троакары и выполнять манипуляции только при чёткой визуализации рабочей поверхности инструментов внутри сустава.
  • Хорошо налаженная система оттока позволяет избежать попадания жидкости в мягкие ткани.
  • Использование физиологического раствора способствует быстрейшему поглощению жидкости в мягких тканях, таким образом, уменьшая риск синдрома сдавления.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Использованная литература

Синдромная диагностика внутренних болезней — Под редакцией Г.Б. Федосеева. 1996

Нейропсихологическая диагностика — Хомская Е.Д. 2007

Уроки дифференциального диагноза — Эрик Р. Бек — Учебное пособие. 2008

Врачебные методы диагностики — Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И. — Учебное пособие. 2006

Протоколы диагностики и лечения заболеваний — Биртанов Е.А. Бейскнбекова Г.К. Гаврилов С.С. 2006

Артроскопия суставов – что это такое и зачем используется

В статье пойдет речь об одновременно новом и при этом давно используемом методе диагностики и лечения суставной патологии. На сегодняшний день артроскопия заняла ведущую позицию среди методов хирургического лечения различных травматических и нетравматических заболеваний суставов.

У многих пациентов на слуху артроскопия суставов: что это такое и когда прибегают к ее использованию постараемся разобраться в этой статье. Важно понимать, что сегодня одним из важных критериев любого хирургического вмешательства в различных областях является минимизирования повреждения, использование максимально малых по размеру разрезов для проведения операции.

Понятие об артроскопии

Артроскопия это одновременно диагностическая и лечебная методика оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате, а именно суставах. С ее помощью врач-ортопед может визуализировать, диагностировать и вылечить проблему внутри артикулярной полости без необходимости в повторной операции и с минимальными разрезами.

Почти любой сустав может быть осмотрен при артроскопии, но наиболее применяем данный метод в области коленного, тазобедренного, локтевого, плечевого, голеностопного и лучезапястного сочленений.

Важно! Не смотря на малую инвазивность данной процедуры, артроскопия остается хирургическим вмешательствам, который никак не может и не должен быть альтернативой для других диагностических методов суставной патологии.

При обследовании ортопед через небольшой надрез в области сустава вводит тонкий инструментарий (толщиной с карандаш) с осветительным прибором и линзой, при помощи которых все структуры выглядят увеличенными и освещенными.

Благодаря подключенной камере, расположенной на артроскопе, а также установленному экрану у врача есть возможность наблюдать за состоянием анатомических структур без необходимости производить открытое хирургическое вмешательство.

Положительные стороны артроскопии

Что такое артроскопия знают многие, но почему он так хороша – единицы:

  • малые размеры используемых разрезов – минимальный косметический дефект после вмешательства;
  • быстрое восстановление – короткий послеоперационный период;
  • меньшее количество противопоказаний для ее выполнения;
  • меньшая травматизация соединительнотканных структур – цена меньшего количества осложнений и лучшей реабилитации;
  • болевой синдром менее выражен, чем после операции с открытым доступом;
  • меньший риск инфицирования;
  • возможность одновременной терапии патологии без необходимости в повторной процедуре.

Благодаря короткому восстановительному периоду такое малоинвазивное артроскопическое лечение повреждения суставов является лидирующим в спортивной медицине у атлетов, футболистов и др.

Внимание! Не стоит забывать о том, что, не смотря на большое количество положительных сторон в артроскопии, остается ряд патологий, которые невозможно вылечить с помощью данной малоинвазивной методики.

Возможные осложнения артроскопии

Как и любое медицинское вмешательство, даже такой малоинвазивный метод, как артроскопия сопряжен с определенным риском, о котором стоит помнить, не смотря на низкую частоту их возникновения.

  • инфицирование области выполнения операции;
  • чрезмерный отек окружающих мягких тканей (может быть вызван жидкостью, используемой в ходе артроскопии за счет ее утечки за пределы суставной сумки);
  • кровотечение;
  • повреждение нервов или сосудов данной области;
  • тромбофлебит;
  • поломка инструментария – одно из самых распространенных осложнений, хотя его частота не превышает 1%.

Немного о проведении процедуры

Как и любое хирургическое вмешательство, артроскопия сопровождается анестезиологической поддержкой. В зависимости от локализации сустава, а также патологии, являющейся показанием для проведения данной процедуры, используют спинальную, общую или регионарную анестезию. Более подробно об этом – в видео в этой статье.

Важно! Термин «наркоз» не является целесообразным, потому используется понятие «общая анестезия».

После проведения одного из видов анестезии и при уверенности в полной аналгезии, производятся разрезы в области сустава –для введения в артикулярную полость артроскопа и других инструментов. Артроскоп при этом оснащен фиброоптическим освещением.

Толщина тубы артроскопа различается в зависимости от сустава, который диагностируют – от 2 мм (для локтя) до 4-5 мм (для колена). На ее конечной части расположена линза, которая значительно увеличивает полученное изображение.

Ранее часто использовали артроскопы с окуляром, расположенным на тубе со стороны врача, при помощи которого можно визуализировать суставную полость. В последнее время используют инструментарий, оснащенный маленького размера водоотталкивающей камерой, изображение с которой транслируется на экран, расположенный в операционной комнате, что позволяет наблюдать за процедурой не одному врачу, а нескольким.

При этом количество разрезов варьирует в зависимости от цели проведенной процедуры – инструментарий увеличивается при необходимости перехода от диагностики к лечению патологии в суставе, коррекции какой-либо проблемы.

Коленный сустав и артроскопия

Статистически колено является наиболее часто оперируемым суставом при помощи артроскопического метода за счет высокого риска его травматизации и оказания большого давления. Также сделать артроскопию коленного сустава легче за счет большей его анатомической доступности.

Чаще всего используется спинальная анестезия при артроскопии коленного сустава, если для того нет противопоказаний, таких как сколиоз, или другой патологии позвоночного столба.

К данной процедуре обычно прибегают при наличии для того показаний:

  1. Разрыв мениска. Данная патология составляет до 80% всех закрытых повреждений коленного сустава. Подавляющее большинство таких травм приходится на задний рог мениска.

При наличии соответствующей клинической картины, а также подозрений на повреждение данных хрящей колена ортопедом назначается ряд обследований, важнейшим из которых при такой патологии является магнитно-резонансная томография.

Положительный ответ на МРТ является показанием для проведения артроскопии. Процедура позволяет не только визуализировать поврежденный мениск, но и удалить или откорректировать его при помощи наложения шва, без необходимости вскрытия сустава.

  1. Повреждение внутрисуставных связок. Перед тем как прибегнуть к артроскопии по причине разрыва передней (ПКС) или задней крестообразной связки (ЗКС) должен быть проведен ряд диагностических мероприятий, подтверждающих данную травму.

Однако, при некоторых видах повреждения ПКС только с помощью артроскопа возможна визуализация травмы, например при интрасиновиальном разрыве связки, или у места ее прикрепления к бедру.

Внимание! Повреждение ЗКС является достаточно редким и одним из самым серьезных травм капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

  1. Деформирующий гонартроз. Дистрофически-дегенеративные изменения на ранних стадиях являются также показанием для проведения артроскопии. В данном случае проводится не только диагностика, но и санационная обработка сустава для удаления разрастаний в интраартикулярной полости.
  2. Поколенные кисты. Кисты Бейкера, развивающиеся как вторичные патологически образования на фоне дегенеративно-дистрофических изменений колена, могут приводить к существенному ухудшению функциональной способности сустава.

Они не являются истинными кистами, так как наполнены синовиальной жидкостью и ограничены ее оболочкой, а также имеют соединение с артикулярной полостью. При помощи артроскопии стало возможным не прибегать к хирургическому вмешательству с применением открытого доступа.

Вышеперечисленные показания к артроскопии колена не являются единственными, однако, они наиболее распространенные среди всех причин.

Малоинвазивная методика лечения ТБС

Примерно в 50 % случаев артроскопия тазобедренного сустава выполняется с диагностической целью на том этапе его патологии, когда диагноз на его ранней стадии невозможно подтвердить стандартными методами обследования. Также как и в случаях с суставной патологией другой локализации, артроскопия позволяет одновременно провести наиболее точное исследование и оказать лечение щадящим способом, с наименьшим повреждением параартикулярных и внутрисуставных структур.

Данный метод позволяет в короткие сроки восстановить профессиональную работоспособность ТБС при обнаруженных повреждениях капсульно-лигаментарного аппарата или суставного хряща. Кроме вышеперечисленного зачастую артроскопия является одним из обязательных методов диагностики перед проведением эндопротезирования.

Однако, не смотря на большое количество положительных сторон в артроскопии ТБС, метод не так распространен, как, например, артроскопическая санация коленного сустава, в основном за счет высокой частоты осложнений после проведения процедуры. Они обусловлены в большей степени чрезмерными усилиями, прикладываемыми для расширения суставной полости с целью лучшей визуализации интраартикулярных структур и работы инструментарием.

Кроме частоты осложнений, процедура на ТБС отличается от артроскопии других суставов длительным предоперационным периодом с целью правильной установки и фиксации нижней конечности. Так такая специальная отсутствует подготовка к артроскопии колена.

Процедура на плечевом суставе

Большую долю причин, из-за которых прибегают к выполнению оперативного вмешательства на данном суставе занимают травматические повреждения. Например, травматический вывих с отрывом связок или хрящевой губы от суставного отростка лопатки приводит к нестабильности сочленения, что можно откорректировать путем проведения артроскопии.

Это интересно:  Инвалидность при артрозе: степени и условия получения

Предоперационная подготовка при этом методе не отличается особой специфичностью, и требует типичной ортопедической укладки пациента при операциях на данном суставе. При этом обычно применяется общая анестезия.

При просмотре видео артроскопии плечевого сустава можно заметить, что пациента укладывают на здоровый бок, а больную конечность подвешивают, придав ей положение флексии, незначительной передней девиации, отведения и внутренней ротации.

Артроскопическая операция на локтевом суставе

Не смотря на прогрессирование в области малоинвазивных методик, существует ряд противопоказаний, при которых артроскопия локтевого сустава невозможна.

  • контрактуры локтя;
  • значительное сужение суставной щели по причине деформирующего артроза последних стадий;
  • острое или обострение хронического инфекционного процесса в данной области.

В зависимости от различных факторов, влияющих на ход процедуры, верхняя конечность может быть установлена в одной из двух позиций – супинационной или пронационной.

Важно! Локтевой сустав известен высокой частотой возникновения гетеротопической оссификации и последующим нарушением функции верхней конечности в данном сочленении.

Голеностоп и артроскопия

Артроскопия голеностопного сустава (ГСС) может быть выполнена как и во всех других случаях с диагностической или лечебной целью при наличии для того показаний:

  • рассекающий остеохондрит (англ., osteochondritis dissecans);
  • переломы лодыжек;
  • наличие внутрисуставных тел, приводящих к блокаде;
  • деформирующий артроз в его начальной стадии;
  • интрартикулярное скопление крови (гемартроз), воспаление синовиальной оболочки (синовиит);
  • нестабильность сочленения.

В данном случае процедуру выполняют с использованием спинальной или проводниковой анестезией, что значительно сокращает время послеоперационного периода и облегчает перенос пациентом хирургического вмешательства.

Положение больного на спине с фиксацией нижней конечности на уровне средней трети голени. Для проведения артроскопии используют обычно два доступа – антеромедиальный и антеролатеральный. По сравнению с другими они обладают наименьшим риском развития осложнений и повреждения рядом расположенных анатомических структур.

Артроскопическое лечение других локализаций

Одним из областей, на которых достаточно редко выполняется артроскопическая диагностика и лечение, и данная область хирургического вмешательства только развивается, является артроскопия челюстного сустава.

Выполняется данная процедура при разрастании соединительной ткани, диспозиции сустава и наличии интраартикулярно расположенных костных отломков. Она используется в тех случаях, когда консервативные методы лечения патологии данного сустава были неэффективны.

Период после артроскопии

Послеоперационный период различается в зависимости от локализации сустава, на котором проводилось оперативное вмешательство, патологии, являющейся причиной артроскопии, а также общим состоянием пациента. В среднем после такого малоинвазивного вмешательства для восстановления полной функции сочленения требуется несколько недель.

Внимание! Важно прислушиваться к тому, что предписывает инструкция по реабилитации коленного сустава, так как успех от проведенного лечения заключается не только в самой процедуре, но и в поведении больного в послеоперационном периоде.

Не стоит забывать о том, что успех восстановления суставов зависит во многом от выполнения реабилитационных мероприятий, предписанных врачом-реабилитологом. Не смотря на малоинвазивность процедуры, для ее проведения требуются строгие показания от ортопеда, поэтому, где делают артроскопию колена или ТБС и других можно узнать у лечащего врача.

АРТРОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ КИСТЕВОГО СУСТАВА Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Голубев И.О., Саутин М.Е., Балюра Г.Г.

Проблема диагностики и лечения патологии кистевого сустава остается одной из ведущих в ортопедии, травматологии и хирургии кисти. Доступность экстремальных видов спорта, а также появление на рынке новых вариантов рекреационных средств передвижения лишь обусловливает высокую частоту травм этой области. с другой стороны, совершенствование технологий позволило работать в мелких суставах. Возможность малоинвазивного осмотра с близкого расстояния и с увеличением не только существенно изменила подходы к лечению патологии кистевого сустава, но и позволила описать ранее неизвестные ее типы. авторы описывают базовые принципы артроскопии кистевого сустава и особенности ее применения при различных повреждениях: переломах ладьевидной кости , внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза лучевой кости , повреждении триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Голубев И.О., Саутин М.Е., Балюра Г.Г.,

ARTHROSCOPIC FOR TREATMENT OF WRIST PATHOLOGIES

Diagnostics and treatment of wrist joint pathologies still remain one the key problems in hand traumatology and orthopaedics. extremal sports availability as well as new options for recreation transportation means only sustains the statistics of such injuries. On the other hand, the technological improvements allowed to develop precise optics for surgeries on small joints. possibilities of minimally invasive closer visualization at magnification substantially changed not only the approach to treatment of wrist joint pathology but also allowed to describe types of lesions unknown earlier. The authors describe basic principles of wrist joint arthroscopy and features of its application in various injuries: scaphoid fractures , intraarticular fractures of distal radius metaepiphysis , triangular fibrocartilage complex injuries .

Текст научной работы на тему «АРТРОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ КИСТЕВОГО СУСТАВА»

Артроскопия в лечении патологии кистевого сустава

И.о. голубев М.Е. саутин 2, Г.Г. Балюра 1

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

Ул. Приорова, д. 10,127299, Москва, Россия

2 Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (EСSTO) Орловский пер., д. 7,129110, Москва, Россия

Проблема диагностики и лечения патологии кистевого сустава остается одной из ведущих в ортопедии, травматологии и хирургии кисти. Доступность экстремальных видов спорта, а также появление на рынке новых вариантов рекреационных средств передвижения лишь обусловливает высокую частоту травм этой области. С другой стороны, совершенствование технологий позволило работать в мелких суставах. Возможность малоинвазивного осмотра с близкого расстояния и с увеличением не только существенно изменила подходы к лечению патологии кистевого сустава, но и позволила описать ранее неизвестные ее типы. Авторы описывают базовые принципы артроскопии кистевого сустава и особенности ее применения при различных повреждениях: переломах ладьевидной кости, внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза лучевой кости, повреждении триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса.

Ключевые слова: артроскопия кисти, артроскопия лучезапястного сустава, переломы ладьевидной кости, переломы дистального метаэпифиза лучевой кости, повреждения триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса.

Arthroscopic for Treatment of Wrist Pathologies

I.O. Golubev 1, M.E. Sautin 2, G.G. Balyura 1

Diagnostics and treatment of wrist joint pathologies still remain one the key problems in hand traumatology and orthopaedics. Extremal sports availability as well as new options for recreation transportation means only sustains the statistics of such injuries. On the other hand, the technological improvements allowed to develop precise optics for surgeries on small joints. Possibilities of minimally invasive closer visualization at magnification substantially changed not only the approach to treatment of wrist joint pathology but also allowed to describe types of lesions unknown earlier. The authors describe basic principles of wrist joint arthroscopy and features of its application in various injuries: scaphoid fractures, intraarticular fractures of distal radius metaepiphysis, triangular fibrocartilage complex injuries.

Keywords: hand arthroscopy, wrist arthroscopy, hand surgery, scaphoid fractures, intraarticular fractures of distal radius metaepiphysis, triangular fibrocartilage complex injuries.

Competing interests: the authors declare that they have no competing interests.

Funding: the authors have no support or funding to report.

Cite as: Golubev I.O., Sautin M.E., Balyura G.G. [Arthroscopic for Treatment of Wrist Pathologies]. Travmatologiya

Рукопись поступила/Received: 13.12.2017. Принята в печать/Accepted for publication: 12.01.2017.

В развитии всех хирургических специальностей происходит эволюция от больших доступов к малоинвазивным вмешательствам. Это обеспечивает меньшую травматичность операций и ускорение послеоперационной реабилитации. Эндоскопическим методом, позволяющим обеспечить малоинвазивный доступ к суставу, является артроскопия. Ее история началась в XX веке. В 1918 г. профессор Kenji Takagi из медицинского университета Токио вместе с учеником Masaki Watanabe впервые осмотрел коленный сустав через эндоскоп. Вмешательство осуществлялось на трупе. Диаметр артроскопа составлял около 7 мм.

С совершенствованием техники, и артро-скопического оборудования в частности, в медицинскую практику вводилась более мелкая оптика, которая расширяла круг интраопераци-онных манипуляций и позволяла производить артроскопию мелких суставов. Так, в 1970-х гг. R. Jackson занимался артроскопией лучезапяст-ного и даже пястнофаланговых суставов кисти. Первым литературным источником, описывающим применение артроскопии при выполнении хирургических манипуляций на кисти, стала статья T.L. Whipple с соавторами «Techniques of wrist arthroscopy», обубликованная в 1986 г. [1].

На сегодняшний день артроскопию кистевого сустава иногда используют как метод эндоскопического исследования, позволяющий в ряде случаев более объективно оценить изменения в тканях по сравнению с данными УЗИ и МРТ, а также как способ, при котором выполняются большинство хирургических операций с сохранением целостности тканей вокруг сустава. Также артроскопия позволяет рассмотреть все внутрисуставные структуры с близкого расстояния в условиях сильного освещения и с увеличением. Качество полученной информации значительно выше, чем при открытых вмешательствах. поскольку артроскопия кистевого сустава производится в условиях вытяжения, становятся доступны отделы сустава, недоступные для осмотра и манипуляций иным способом.

Ниже перечислены основные патологии и некоторые оперативные вмешательства, при которых возможно применение артроскопии:

— повреждения трехгранного фиброзно-хря-щевого комплекса (сшивание, резекция и дебрид-мент) [2];

— лечение перилунарных повреждений [3];

— лечение повреждений лучезапястных и межзапястных связок, шов, пластика, радиочастотная абляция связок [4];

— контроль репозиции отломков при внеочаго-вом или малоинвазивном остеосинтезе внутрисуставных переломов костей запястья, лучевой кости

— артроскопическая синовэктомия при синовиальной гипертрофии [8] и ревматоидном артрите

— резекция шиловидного отростка лучевой кости;

— лечение локте-запястного импиджмента;

— удаление проксимального ряда костей запястья;

— межзапястные и лучезапястные артродезы;

— удаление тыльных и ладонных ганглиев [10];

— удаление опухолей [11];

— лечение болезни кинбека [12];

— лечение артроза I запястно-пястного и ладь-видно-трапецио-трапециевидного суставов;

— лечение тугоподвижности кистевого сустава;

— лечение ложных суставов ладьевидной кости

Этот список далеко не полон и постоянно дополняется новыми патологиями и операциями.

Наряду с возрастающим интересом к артро-скопии широкое применение в хирургии кисти также приобретает местная инфильтрационная анестезия лидокаином с адреналином без жгута. Эта методика позволяет оказывать расширенную хирургическую помощь в амбулаторных условиях без общей или регионарной анестезии, контролировать реконструкцию связок с использованием активного движения [14]. Совместное применение данного метода анестезии с артро-скопией кисти позволит еще в большей мере ускорить процесс постоперационного восстановления за счет синергии преимуществ каждого из этих методов.

Оборудование, необходимое для артроскопи-ческой хирургии запястья, включает артроскоп, тракционную, приточную и отточную ирригационную системы. Наиболее часто применяется оптика диаметром 1,9 и 2,7 мм с наклоном линзы 30°. как правило, дистракция осуществляется грузом в 5 кг.

Это интересно:  Артроскопия коленного сустава: противопоказания, показания, подготовка

Во время хирургического лечения пациент располагается на операционном столе на спине с отведенной на 90° в плечевом суставе верхней конечностью. Локтевой сустав пациента согнут, тракция осуществляется за пальцы кисти с помощью разного типа накожных фиксаторов. Необходимо обращать внимание на контакты с поверхностью фиксаторов во избежание повреждения кожных покровов, в особенности в области костных выступов. удобно использование так называемых «^mese finger traps». Они меньше повреждают кожные покровы и распределяют силу воздействия по длине фиксатора. при артроскопии кистевого сустава применяется тракция по меньшей мере за указательный и средний пальцы, но в зависимости от используемой системы предпочтительнее проведение тракции за все пять пальцев (рис. 1).

рис. 1. Фиксация кисти в тракционной системе при артроскопической ревизии лучезапястного сустава

Fig. 1. Patient positioning, hand fixation in traction system for arthroscopic revision of the wrist joint

Ирригационная система может работать как под воздействием силы тяжести, так и под действием помпы. В качестве раствора возможно применение физиологического раствора или раствора Рингера. Следует следить за нагнетанием раствора в мягкие ткани, которое при значительном увеличении объема может привести к компартмент-синдрому. Набор инструментов включает щуп, щипцы, шейвер (2,0 или 2,9 мм), бур, облятор.

При постановке артроскопических портов необходимо соблюдать ряд правил для уменьшения риска повреждения подлежащих нервов, сосудов, сухожилий и связок, а также суставных поверхностей лучевой кости и костей запястья. Чаще всего повреждаются чувствительные ветви лучевого и локтевого нервов и глубокая ветвь лучевой артерии. Удобно отмечать ключевые анатомические ориентиры перед тем, как выполнять надрез кожи. Среди них — бугорок Листера, тыльный край суставной поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости, головка и шиловидный отросток локтевой кости, сухожилия длинного разгибателя большого пальца и локтевого разгибателя запястья. Разрезы в основном производятся параллельно оси конечности во избежание повреждения подлежащих нервов и сухожилий. производится разрез только кожи, лезвие скальпеля не должно погружаться в толщу подкожной клетчатки. Безопасная

техника предполагает выполнение разреза остроконечным лезвием скальпеля № 15, в дистальном направлении. Длина разреза равна ширине лезвия №15, т.е. примерно 5 мм. Для достижения капсулы сустава используют прямой или изогнутый зажим москит, а в капсулу проникают при помощи тупого троакара, что помогает предотвратить повреждение хряща.

Описано пять лучезапястных и четыре средне-запястных порта. Лучезапястные порты называют соответственно их расположению относительно каналов сухожилий разгибателей. Наиболее часто используемый порт — 3-4, который расположен на 1 см дистальнее бугорка Листера. С лучевой стороны его границей является сухожилие длинного разгибателя большого пальца, а с локтевой — сухожилия общего разгибателя пальцев. Порт 4-5, расположенный между одноименными тыльными сухожильными каналами, находится на пересечении оси IV пястной кости и щели лучезапястного сустава. Им соответствуют среднезапястные порты МС 3-4 и МС 4-5, которые находятся на 1 см дистальнее лучезапястных. В локтевой части сустава выделяют 6R и би порты, которые находятся лате-ральнее и медиальнее 6-го сухожильного канала на уровне щели лучезапястного сустава.

ниже представлены наиболее часто встречающиеся патологии кистевого сустава, при лечении которых возможно применение артроскопическо-го метода.

Переломы ладьевидной кости — одни из наиболее часто встречающихся переломов костей запястья. Как правило, их разделяют на свежие переломы и застарелые с формированием ложного сустава (рис. 2).

при острых переломах принято проводить закрытый остеосинтез спицами либо винтом. В случае признаков смещения возможно проведение данного хирургического вмешательства с использованием артроскопии с целью контроля репозиции.

рис. 2. МРТ-срез ложного сустава ладьевидной кости Fig. 2. MRT image of scaphoid pseudarthrosis

Среди распространенных в настоящее время методов лечения ложных суставов ладьевидной кости широкое распространение получила пластика костным аутотрансплантатом. Это позволяет привнести в зону нарушенного кровоснабжения свежую костную ткань, что в значительной степени способствует восстановлению целостности ладьевидной кости. Открытое привнесение костной ткани в зону повреждения является стандартной практикой. В то же время использование артроскопической техники позволяет разместить свежую костную ткань в зоне дефекта практически без нарушения целостности капсулы сустава и внутрикапсульного связочного аппарата. При этом введение костной стружки происходит при помощи трубки (рис. 3-5).

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости являются самыми частыми переломами верхней конечности. Ключевыми областями

дистальной суставной поверхности лучевой кости являются полулунная и ладьевидная ямки. В случае возникновения внутрисуставных переломов следует обращать внимание на их целостность, так как, по современным представлениям, внутрисуставное смещение на 2 мм и более может приводить к развитию артроза лучезапястного сустава. В качестве первичной диагностики требуется выполнение компьютерной томографии (рис. 6).

при хирургическом лечении внутрисуставных переломов лучевой кости после первичной репозиции и фиксации пластины на диафизе важным этапом является проведение артроскопической ревизии сустава. С этой целью применяется оптика 2,7 мм. В качестве портов используют стандартные порты лучезапястного сустава: 3-4, 5-6 и би. Введенная в эти порты оптика располагается над диском триангулярного фиброзно-хряще-вого комплекса и позволяет осмотреть суставную

Рис. 3. Дефект ладьевидной кости после резекции зоны ложного сустава и стабилизации фрагментов спицей Fig. 3. Scaphoid defect after resection of pseudarthrosis and stabilization of fragments by a pin

Рис. 4. Дефект ладьевидной кости после заполнения костной стружкой

Fig. 4. Scaphoid defect after filling by bone chips

Рис. 5. Ладьевидная кость после стабилизации спицами и заполнения дефекта Fig. 5. Scaphoid after stabilization by pins and filling of defect

Рис. 6. КТ оскольчатого внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением отломков Fig. 6. CT of comminuted intraarticular fracture of distal radius metaepiphysis with displacement of fragments

поверхность лучевой кости в направлении к шиловидному отростку лучевой кости. Введенные через порты 3-4 и 5-6 инструменты дают возможность провести внутрисуставную репозицию перелома под визуальным контролем (рис. 7).

Проведение дистальных винтов через пластину обеспечивает опору суставной поверхности, при этом есть возможность исключить их нахождение в суставе, а также оценить стабильность фиксации. Интраоперационный рентгенологический контроль в прямой и боковой проекциях позволяет провести окончательную оценку положения пластины (рис. 8).

Повреждения триангулярного фиброзно-хря-щевого комплекса (TFCC) — одна из самых частых причин боли в области локтевого края запястья. Ранее подобные ощущения даже называли «поясничной болью» запястья. Описанное Палмером (Palmer) в 1981 г. как комплекс нескольких анатомических структур, это анатомическое образование потребовало большого количества исследований для понимания всех гистологических, анатомических, функциональных особенностей.

Сейчас известно, что TFCC играет важную роль как в распределении нагрузки на запястье, так

и в стабилизации дистального луче-локтевого сочленения. понимание его анатомии и основанной на ней классификации позволяет определить тактику лечения [15].

TFСС выполняет три важные функции:

1) упругой подушки для локтевого края запястья, которая держит на себе около 20% осевой нагрузки предплечья, что было показано на кадавер-ном материале;

2) важного стабилизатора дистального лучелок-тевого сочленения;

3) стабилизатора локтевого отдела запястья.

Применение артроскопии открыло новую главу в лечении повреждений триангулярного фиб-розно-хрящевого комплекса, поскольку появилась возможность осмотреть TFСС и определить участок его повреждения. Согласно современной концепции лечения повреждений триангуляр-ного фиброзно-хрящевого комплекса, чаще всего требуется его рефиксация к локтевой кости (повреждения типа 1А) либо дебридмент диска (повреждения типа 1В). На рисунке 9 представлены артроскопические фотографии, выполненные во время прошивания триангулярного комплекса и его фиксации к локтевой кости.

рис. 7. Артроскопический контроль репозиции суставной поверхности лучевой кости Fig. 7. Arthroscopic control over reduction of articular surface of the radius

рис. 8. Рентгенограммы после остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости Fig. 8. X-rays after internal fixation of distal radius metaepiphysis

рис. 9. Артроскопическая картина прошивания триангулярного комплекса (а) и его натяжения после прошивания (b) Fig. 9. Arthroscopic image of suturing the triangular fibrocartilage complex (а); TFCC tensioning after suturing (b)

Реже требуется фиксация компонентов триангулярного комплекса к капсуле сустава. Все эти манипуляции возможно выполнить под артроско-пическим контролем, что в значительной степени позволяет избежать дополнительной травмы кистевого сустава, восстановить связочный аппарат и уменьшить образование рубцов, что важно для дальнейшей реабилитации.

Метод артроскопии изменил принципы лечения внутрисуставной патологии суставов. Это относится к кистевому суставу, возможно, в большей степени, чем к другим суставам, из-за его строения и функциональных особенностей. Так, например, понимание роли триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса в стабильности дистального луче-локтевого сустава пришло только после внедрения в практику артроско-пии. Вероятно, артроскопия будет занимать все большее место в лечении патологии кистевого сустава и вытеснит многие открытые операции полностью.

Конфликт интересов: не заявлен. источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.

11. Kamrani R.S., Farhadi L., Emamzadehfard S. Arthrosco-pic ablation of osteoid osteoma in the wrist. Arch Bone Jt Surg. 2013;1(1):38-40.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Игорь Олегович Голубев — д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением микрохирургии и травмы кисти, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

Максим Евгеньевич Саутин — канд. мед. наук, старший врач отделения хирургии кисти и реконструктивной микрохирургии, Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (EСSTO), Москва

Григорий Григорьевич Балюра — аспирант, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Минздрава России

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Igor O. Golubev — Dr. Sci. (Med.), professor, Chief of Department of Microsurgery and Hand trauma, Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics, Moscow, Russian Federation

Maxim E. Sautin — Cand. Sci. (Med.), Senior doctor of Hand Surgery and Reconstructive Microsurgery Department, European Clinic of Sports Traumatology and Orthopaedics (ECSTO), Moscow, Russian Federation

Grigorii G. Balyura — Graduate Student, Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics, Moscow, Russian Federation

Статья написана по материалам сайтов: metod-diagnostiki.ru, ilive.com.ua, vash-ortoped.com, cyberleninka.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector