Жизнь после артродеза: учимся ходить, реабилитация, восстановление

Добрый вечер Костя! Читаю и радуюсь за вас! А вы где оперировались? в каком городе?

Боли стали не выносимые , после 12 часового рабочего дня..понимаю что то делать нужно ..и врач так утешил((( а у меня еще ребенку 4 года только.. растить и растить еще. Скажите кто где оперировался? Слышала много хороших отзывов о Курганском центре Илизарова думаю туда записаться на консультацию. Сама из Уфы. В Уфе даже незнаю кому можно довериться(( Расскажите есть ли жизнь после ортродеза? И еще думаю уйти на больничный пока .. но незнаю куда идти к ортапеду или нет? и дают ли вообще больничный.. или скажут не выдерживаешь нагрузок увольняйся(

Спасибо большое за ответ! Может Вы сможете подсказать КУДА в нашем регионе лучше обратиться. Сломала голову. Пятка раздроблена, а на ЧТО лучше решиться не знаю! Лечащий врач говорил, что со временем нужно менять сустав (эндопротез), но ведь потом каждые 7-10 лет его меняют! А после консультации к.м.н. сказали и трость то не бросать, а осенью на артродез.Но ведь это сустав совсем перестанет работать! Расскажите, пжл. КАК Вы с этим живете?

Да я и сейчас не бегаю и не прыгаю) сделала снимок недавно..врач сказал 3 степень поверхность изъязвлена..что может провести к анкилозу. слово мне было незнакомое.. услышала в нем производное от онко. испугалась. теперь понимая что это думаю может сам сомкнется сустав и буду ходить как нибудь. Надеюсь в центре Илезарова мне разъяснят что да как.. в Уфе ходила по врачам.. ниче толком не говорят((

Пожалуйста. Артродезы голеностопа разные бывают, если у Вас проблема с пяткой, то скорее всего её соединят с таранной костью и это практически на объёме движений не скажется. А вот эндопрпотез проблему с пяткой не решит. У меня артроз из за переломовывиха таранной кости в апреле 2015, вот тогда можно сказать, что нормальная жизнь и закончилась, а началось долгое и платное лечение. Сейчас 3,5 месяца после операции и и уже месяц я опять живу относительно нормально, то есть хожу без палочки, кеторол и пр. не принимаю, могу хромать могу не хромать, сложно пока получается мешок цемента по неровной поверхности нести. Лично я доволен, утром встаю и сразу нормально иду на двух ногах! До травмы конечно я передвигался лучше, но что случилось то случилось. Получается я 10 месяцев с артрозом 3ст.»не жил, а существовал, так как больной ногой мог только педаль на авто нажимать. Номера больниц и фамилии врачей я здесь говорить не буду, извините. Берегите себя.[/qu
Спасибо за ответ! Вот сейчас получила еще одну медконсультацию и мне подтверждают, что только артродез — без альтернативы. остеопороз уже распространился по всей стопе.

Спасибо за ответ! Вот сейчас получила еще одну медконсультацию и мне подтверждают, что только артродез — без альтернативы. остеопороз уже распространился по всей стопе.

Я сегодня была у своего врача который меня оперировал во Вредена, даже узнал,при потоке больных, Мне можно начинать ходить, я правда потихоньку на пальцы уже приступала, а теперь можно спокойно полностью приступать.Оказывается у меня такие болты длиной по 6,5 см.снимок впечатляет, но врачу понравился снимок, даже для себя сфотографировал, правда отёк сильный , но с этим ничего не сделать, хожу на массаж ,больно вообще то.обувь уже поменяла на с небольшим каблуком..но чувствуется разрез на пятке после удаления штифта.за месяц надо бросить костыли ,

Похожие темы

Светлана, искренне рад и поздравляю!

Светлана, искренне рад и поздравляю!

Светлана, а штифт удаляют сколько примерно по времени? Наркоз я понял, спинальный.?

Светлана, а штифт удаляют сколько примерно по времени? Наркоз я понял, спинальный.?

вот это похоже на подвижность после артродеза? https://www.youtube.com/watch?v=jZ70TqmjeX8

вот это похоже на подвижность после артродеза? https://www.youtube.com/watch?v=jZ70TqmjeX8

У меня так было до артродеза, сустав работал, но ограниченно, так что это не артродез. После артродеза подвижности вообще нет только из стороны в сторону можно. Но ходить можно и даже почти не хромать. Мышца если и меньше работает, то процентов на 20, не атрофируется полностью! Думаю, что после артродеза можно поставить протез, но проблема в другом — говорят, что голеностоп протез не стоит, а вот обратно сделать артродез возможно нельзя уже! Скалько живут с артродезом не знаю, мне 3 года как сделали. Проблемы могут быть из-за нагрузки на другие суставы, но это время покажет.

а почему не дают инвалидность при артродезе

А вот интересный вопрос.. Они считают, что потеря жизнеспособности при артродезе составляет всего 20%, а до 30% включительно инвалидность не дают! Это по новому закону, который появился в 2014 году, а как до этого было, не знаю.. Они считают, что с артродезом можно полноценно жить и трудиться. Вообще назначение инвалидности находится в ведомстве минтруда, а не минздрава, который не имеет к ней никакого отношения! Как оказалось. Поэтому врачи даже не в курсе, дают инвалидность или нет, тем более эти законы и критерии постоянно меняются, особенно осложнилось получение группы в 2014 году. санкции.

Даа. 3-я группа была бы справедливым решением (пожизненно)

Насчет инвалидности, я сама не стала продолжать оформлять и почитав законы новые поняла , что не получить ее.у меня знакомая с переломом позвоночника, с февраля месяца она оформляет инвалидность, ходить она почти не может ,сидеть вообще нельзя, необходимо пройти семь врачей и анализы и ЭКГ, так вот домой они очень неохотно приходят, приходили по два врача в месяц, эндокринолог так и не пришла , пришлось чуть не на носилках нести женщину, результат в конце мая все прошла , но комиссия МСЭ уходит в отпуск на с июля по середину августа, и очередь до нее дойдет только в августе, Она едет на операцию в Питер на позвоночник,и если б оформили инвалидность, билеты бесплатно , но увы.она пенсионерка , никому дела нет, и еще сказали неизвестно дадут ли инвалидность, она ж сделает операцию для улучшения здоровья. Вот такое отношение комисий МСЭ.

Да, да, у них такой подход: «вы что, операцию делали для того чтобы инвалидность получить?! Вы же ее сделали чтобы улучшить состояние своего здоровья!» Мне так и сказали на комиссии.)))

Кто сделал артродез, откликнитесь! Мне предстоит эта операция,очень боюсь, не могу решиться. Очень болит при ходьбе нога. Травмы не было, было просто сильное восполение, в результате артроз. Откликнитесь, кто делал артродез! Каковы результаты? Можете ли долго ходить, есть ли боль? И еще, как долго времени ушло на восстановление.

мне месяц назад сделали операцию артродез левого голеностопного сустава остеосинтез аппаратом Илизарова левой голени и стопы мне 67 лет . Меня беспокоит отёчность очень болит смазываю гелелем троксевазин- так посоветовал врач но это плохо помогает .На ночь пью кеторол или пенталгин. До снятия аппарата ещё ходить месяц а потом наложат лангету. Что будет дальше не известно? Прочла много комментариев у всех по разному.

мне месяц назад сделали операцию артродез левого голеностопного сустава остеосинтез аппаратом Илизарова левой голени и стопы мне 67 лет . Меня беспокоит отёчность очень болит смазываю гелелем троксевазин- так посоветовал врач но это плохо помогает .На ночь пью кеторол или пенталгин. До снятия аппарата ещё ходить месяц а потом наложат лангету. Что будет дальше не известно? Прочла много комментариев у всех по разному.

Здравствуйте дорогие друзья по несчастью. Была травма в августе 2014 года, многоскольчатый переломовывих тараной кости со смещением. Делали закрытую репозицию отломков т.к. у нас в городе никто не решился вскрывать ногу. Пролежал на вытяжке за пяточную кость 21 день после чего сделали скт а там всё плохо. Хотя врач при выписке сказал что смогу наступать. Какое то время проходил в гипсе а когда снял пришло понимание что наступать на ногу я уже не смогу. Начал гуглить, всю информацию доставал из интернета т.к. никто ничего не может объяснить как теперь с этой бедой быть. Отправлял документы на заочную консультацию в Курган (Илизарова) и в Новосибирск (НИИТО). С Кургана сразу ответили артродез голеностопного и подтаранного суставов. Была призрачная надежда восстановить подвижность сустава поэтому решил добиваться квоту в НИИТО им. Цивьяна. Ещё одна причина уж очень не хотелось одевать аппарат на полгода. Итак год ожидания и назначена дата госпитализации. Что могу сказать о клинике, всё на поток поставлено. Приехал сдал кровь в тот же день, рентген, скт. На следующий день пришёл врач, сказал только артродез, т.к. уже некроз начался. Отлично! Я согласен! Страха не было, увереность в проффесионализме врачей. У них этих операций было. Следующий день операция, первый день жуткая боль. Ничего трамадол помог. Операция выполнена внутрисутавная при помощи гвоздя для артродеза. Забили снизу в пятку через тараную до большой берцовой, зафиксировано всё болтами. Я очень рад, два года уже хожу на костылях. Сейчас лежу в гостинице, уже выписали, завтра самолёт и домой. В общей сложности неделя в НИИТО. Всё понравилось. Теперь период сращения и восстановления. Полдела уже сделано, самое главное без аппарата! Мне 31 год. Кто ещё решается то в НИИТО делают протезы голеностопные, артродез только в крайнем случае. Консультацию можно получить по электронной почте, гугл вам в помощь. Всем спасибо, пока!

Содержание

АРТРОДЕЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Артродез голеностопного сустава – это хирургическая операция, направленная на достижение сращения между собой костей, образующих голеностопный сустав и приводящая к его обездвиживанию. Это позволяет вернуть безболезненную опороспособность сустава. Объём движений в суставе частично компенсируется за счёт других суставов стопы, что не приводит к значительному расстройству функции конечности в целом.

Показания к артродезу голеностпоного сустава

Показанием к артродезу голеностопного сустава является, в частности, деформирующий артроз сустава на заключительных стадиях своего развития, сопровождающийся выраженным болевым синдромом. Деформирующий артроз голеностопного сустава может быть следствием воспалительных заболеваний сустава, костной травмы, асептического некроза таранной кости, системного (аутоиммунного) поражения хряща.

При планировании операции важно также оценить состояние рядом расположенных суставов, в частности, таранно-ладьевидного, так как после вмешательства на данный сустав будет приходиться гораздо более высокая нагрузка. Состояние таранно-ладьевидного сустава играет крайне важную роль для успешного исхода оперативного вмешательства. Если признаков дегенеративных изменений здесь не выявляется, результат, скорее всего, будет положительным. В противном случае исход может быть не столь предсказуемым.

Техника операции

Обязательным этапом данной операции – артродеза голеностопного сустава – является полное удаление остатков хряща со стороны суставных поверхностей блока таранной кости и большеберцовой костей до подлежащей костной ткани – это необходимо для того, чтобы обеспечить эффективное сращение костей (так же, как и при переломах). Слудующий этап операции – сопоставление костных фрагментов и их фиксация с помощью винтов либо одной или нескольких пластин, укрепляемых винтами.

Это интересно:  Артроз стопы 1 степени лечение

Успех операции во многом зависит от правильного взаимного расположения фиксируемых поверхностей. Например, стопа, как правило, должна располагаться под прямым (или близким к данному значению) углом относительно оси большеберцовой кости и быть несколько повернута кнутри – данное положение позволяет добиться максимальной эффективности самостоятельной ходьбы в последующем.

Доступ к голеностопному суставу зависит от выбранной методики и, как правило, осуществляется через разрез на наружной либо передней поверхностях сустава. Кроме того, для стимулирования консолидации зачастую используется костный трансплантат (это может быть, например, костная ткань из крыла подвздошной кости).

Восстановительный период после артродеза голеностопного сустава

Первые 6 – 8 недель после операции. Пациент ходит при помощи костылей, не опираясь на оперированную ногу (в противном случае могут возникнуть проблемы с заживлением, смещение костных фрагментов). На конечность с целью иммобилизации может быть наложен гипс.

6 – 12 неделя после операции. Если данные рентгеновского исследования удовлетворительные, пациенту разрешается частично переносить вес тела на оперированную ногу. Сразу после снятия гипса начинается лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц, коррекцию походки, расширение диапазона движений.

10 – 12 неделя после операции. Уже сейчас пациент, как правило, может начинать постепенно увеличивать свою активность, конечно, с использованием специальной, поддерживающей стопу обуви, либо ортеза. К сожалению, быстрое увеличение физической активности зачастую приводит к возобновлению боли и развитию отека – симптомов, для купирования которых, однако, зачастую хватает ограничения подвижности на срок 2 – 4 дня.

Через 6 месяцев после хирургического вмешательства функция конечности может быть уже вполне удовлетворительной. Тем не менее, для максимального восстановления необходимо гораздо больше времени – обчыно от 15 до 18 месяцев.

Возможные общие осложнения после операции

  • инфицирование;
  • тромбоз глубоких вен голени либо тромбофлебит;
  • тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
  • проблемы с заживлением послеоперационной раны.

Возможные специфические осложнения

  • Несращение – состояние, при котором определяется отсутствие консолидации в течение определенного времени между таранной и большеберцовой костями. Частота возникновения данного осложнения зависит от применяемой хирургической техники, диагноза, наличия у пациента вредных привычек, таких как курение, степени соблюдения рекомендаций врача в послеперационном периоде. В случае нарушения консолидации для восстановления может потребоваться более длительное время, а в некоторых случаях и повторная операция.
  • Нарушение походки (состояние, которое может спровоцировать боль в противоположной стопе либо в других – интактных – отделах прооперированной конечности).
  • Другое неприятное явление – боль – может длительно беспокоить пациента после операции. Важно понимать, что артродез способствует ликвидации болевого синдрома, причиной которого является артроз, но, тем не менее, если причина боли кроется в связках, сухожилиях или мышцах за пределами голеностопного сустава, снижения ее интенсивности после операции добиться не получится. Наоборот, повышенная нагрузка на подтаранный и таранно-ладьевидный суставы наверняка спровоцирует дегенеративно-дистрофические изменения в них, что закономерно приведет к усилению выраженности болевого синдрома.

Ребилитация после артродеза голеностопного сустава

Артродез голеностопного сустава – это, по сути, название хирургической операции, проводимой с той целью, чтобы убрать возможность движения больного сустава. Очень часто из-за того, что пациент получает разнообразные травмы, в результате которых приобретенные переломы могут срастись неправильно, после осложнений различных видов артритов, артрозов и тому подобного, сопутствующих им болезней, сопровождающих опорно-двигательный аппарат человека, возможно применение сращивания рядом расположенных костей.

Артродез голеностопного сустава – это операция, которая проводится для того, чтобы обеспечить голеностопному сочленению полную невозможность движения. При оперативном вмешательстве удаляется хрящевая поверхность таранной и большеберцовой костей с дальнейшим их сопоставлением и фиксированием. Подобная операция приводит к тому, что голеностопный сустав полностью лишается возможности движения. Больной больше не должен чувствовать боли при ходьбе и дискомфорта при любой попытке движения. Все это, в общем, ведет к компенсации объемов движения, нарушающих двигательные функции нижних конечностей человека.

Артродез как операция

Артродез для обеспечения неподвижности крупных суставов назначается только в крайних случаях, когда по-другому помочь заболевшему никак нельзя. Подобные операции требуют от доктора и пациента понимания процессов, происходящих в суставах, и планов по построению определенной стратегии, связанной с выполнением дооперационных задач, операционных возможностей, связанных с вариантом конкретного восстановления сустава и послеоперационных физиотерапевтических манипуляций. Подобные терапевтические воздействия включают в себя мануальную терапию, физиотерапию и прочие виды лечения, которые помогают пациенту в положенные сроки, но без увеличения допустимых нагрузок, вернуться в состояние, предшествующее болезни.

Нужно заметить, что до конца, к сожалению, подобное может не получиться, поскольку послеоперационная неподвижность сустава – это все же не природная возможность выдерживать тот вес, на который рассчитан изначально здоровый сустав. Однако артродез может стать выходом для человека, полностью лишенного возможности полноценно использовать свои ноги даже для ходьбы. Для него малейшая нагрузка нежелательна, поскольку вероятность осложнений при таком действии увеличивается.

Артродез может помочь избежать такого окончательного вердикта, как инвалидность со всеми сопутствующими этому слову моральными и физическими травмами, не только самого больного, но и людей непосредственно причастных к той борьбе, которая ведется за его здоровье.

Поэтому в случае данной операции мы можем говорить о том, что нередко она является жизненно важным этапом для человека, определенным поворотным пунктом, после которого его жизнь, так или иначе, претерпит ряд изменений, а от успешности проведенной операции и квалификации врача зависит течение жизни оперируемого на много лет вперед.

Виды артродезов

  • внутрисуставными;
  • внесуставными;
  • компрессионными;
  • стопный панартродез – это когда неподвижность суставов должна быть осуществлена комплексно и одновременно в пределах территории всей стопы.

Внутрисуставный артродез характеризуется удалением хрящевых поверхностей костных тканей, которые создают сам сустав. Иногда при подобном оперативном вмешательстве используют металлический или костный штифт, представляющий собой специальный хирургический стержень, способствующий более качественному скреплению костей для дальнейшего их срастанияи исключения риска искривления.

Внесуставной артродез намного предпочтительнее первого варианта, потому как позволяет создать возможность неподвижности сустава без его внутреннего вскрытия. Подобный метод значительно сокращает восстановительный период для пациента и исключает множественные риски инфицирования раны. К сожалению, возможен он в основном на мелких суставах.

К внесуставному артродезу можно также отнести артродез артроскопический, когда операционное вмешательство проводится благодаря особому артроскопическому оборудованию через небольшие разрезы. В каждом конкретном случае, начиная от голеностопного и заканчивая запястным суставом, операция имеет свои специфические особенности, связанные со строением суставов.

Воздействие на голеностопный сустав

Проведение артроскопической операции, помогающей восстановить голеностопный сустав, проводится под общим наркозом или с использованием анестезии обезболивающей конкретную область тела пациента, на которой собственно и производится само хирургическое вмешательство. До больного оперируемого сустава хирург добирается с помощью преднаружного разреза. Необходимость остальных разрезов проистекает от степени патологии и деформации голеностопного сустава, а методика, которую использует доктор, также играет свою роль. Дополнением к операции становятся особые укладки, а также вытяжения, обеспечивающие неподвижность и правильное положение пациента на операционном столе. Артроскопичекий голеностопный артродез, как правило, проводят в три этапа.

  1. Сперва удаляют гиалиновый хрящ совместно с прилегающими отделами кости с установлением стопы в нейтральную и наиболее удобную для восстановления позицию с дальнейшей фиксацией винтами.
  2. Винты соединяют тела таранной и большеберцовой костей с метафизом большеберцовой и малоберцовой кости, соответственно, в первом и во втором случае.
  3. Технология установки винтов осуществляется через чрескожное введение спиц, по которым потом происходит введение компрессионных винтов.
  4. В дальнейшем происходит наложение одиночных швов и закрытие ран специальными асептическими стерильными повязками.

Послеоперационный период включает в себя обездвиживание конечности с помощью ортеза или пластиковой лангеты. Если рентген показывает, что кость срастается нормально, можно понемногу осуществлять нагрузку на конечность с последующим ее увеличением. Если анкилоз сформирован, то артродез голеностопного сустава, а именно последствия и реабилитация, проведены успешно.

В дальнейшем при снятии повязки возможно воздействие полной нагрузки на прооперированный сустав.

Аппарат Илизарова и голеностопный сустав

Тема лечения аппаратом Илизарова крайне обширна. Если больной имеет застарелое повреждение голеностопного сустава, исправление которого возможно только хирургическим путем, то перед операцией данный аппарат накладывают на область операбельного участка так, чтобы осуществить расположение дистальной опоры ниже расположения щели самого голеностопного сустава. И в дальнейшем проводят операцию исходя из строения каждой конкретной патологии, наличествующей у пациента. В этом случае можно сказать, что, зная общие принципы, хирург при каждой операции разрабатывает конкретную методику, подходящую под специфические особенности заболевания каждого отдельного пациента.

В общем, артродез голеностопного сустава зависит от деформационной патологии, которой подвергается стопа пациента. В зависимости от этого, лечащим врачом выбирается курс лечения, где стартом являются массажные техники, а финишем – операция с применением различных средств, от артроскопии до аппарата Илизарова. К счастью, полную дистанцию проходят далеко не все пациенты.

Если операция все-таки проведена, то реабилитация после артродеза голеностопного сустава должна проводиться тщательно под наблюдением специалистов, поскольку именно от этой стадии лечения нередко зависит полное выздоровление пациента.

Артродез голеностопного сустава: виды замыкания, показания, осложнения

Артродез голеностопного сустава – оперативное вмешательство по искусственному сращению сочленяющихся суставных поверхностей голеностопа в физиологически выгодном для функционирования ноги положении. Основной целью хирургического лечения является придание опоропрочности проблемной зоне посредством полного блокирования ее подвижности (создания анкилоза). Обездвиживание достигается за счет жесткого соединения примыкающих концов костей сустава между собой специальными фиксаторами из металла (спицами, винтами, штифтами и пр.). Это позволяет прочно срастись суставным поверхностям друг с другом под нужным углом, то есть, привести сочленение в полное неподвижное состояние, что поможет пациенту избавиться от сильной боли и нестабильности стопы.

Техника артродезирования берет начало с самых истоков развития ортопедии, поэтому является устаревшей тактикой хирургии голеностопа. Открытие метода «замыкание сустава» датируется 1887 годом, впервые его предложил венский хирург Альберт. Операционные технические концепции мало чем изменились с того времени.

Эффективность артродеза голеностопного сустава имеет многолетнюю доказательную базу, но из-за радикального подхода и высокой частоты послеоперационных осложнений к вмешательству в стиле «ретро» обращаются в самых крайних случаях.

Травмы голеностопа сустава

Главное предназначение голеностопного сустава, образованного большеберцовой, малоберцовой и таранной костями, – быть надежной опорой для скелетно-мышечного аппарата. Этот отдел ноги должен стабильно выдерживать почти 90% от всей массы тела, когда человек стоит или выполняет в вертикальном положении любого рода физическую деятельность. Помимо опорных функций, сустав обеспечивает амортизацию конечности, разнообразные движения стопы в нормальной амплитуде:

Стабильную работу костного сочленения гарантирует здоровое состояние образующих его связок, костей, хрящей, мышц. Если хотя бы одна единица сустава выходит из строя, нарушается не только его работоспособность, но и происходит разбалансировка функций всего опорно-двигательного аппарата. Болезни голеностопного сочленения губительно отражаются на способности к передвижению, ведут к ухудшению походки, часто доводят человека до инвалидности. Нередко серьезные патологии, при которых может потребоваться артродез, начинаются с банальных травм, локализирующихся в данной зоне:

  • ушибов;
  • вывихов и подвывихов;
  • переломов лодыжки;
  • нарушения целостности пяточной кости;
  • связочной дисторсии (растяжений, надрывов связок и пр.).

Поражения травматической природы чаще возникают вследствие прямого воздействия механической силы, что провоцируют локальные удары, падения с высоты, неудачные прыжки, резкие ротационные развороты. В конце концов, человеку иногда достаточно просто поскользнуться на скользкой поверхности или споткнуться, чтобы случилось повреждение составляющих структур голеностопного отдела.

Любые травматические поражения требуют своевременной диагностики и безотлагательной терапии. Спустя некоторый период травма, если не была оказана в свое время надлежащая медицинская помощь, дает о себе знать уже нешуточными последствиями. Патологии, ставшие результатом старой травмы, на фоне мнимого благополучия проявляются внезапным возникновением болей и нарастающей ограниченностью локомоторного, опорного потенциала. Люди не понимают, что случилось, откуда появился дискомфорт, а причиной оказывается былая травма.

Это интересно:  Артроз конечностей рук и ног: лечение, симптомы

Запомните! Сложные дегенеративно-дистрофические процессы, зачастую необратимые, преимущественно развиваются не сами по себе, а диагностируются как посттравматическое осложнение. Наиболее частые патологии посттравматического генеза с серьезным прогрессирующим течением – это артрит и остеоартроз.

Артроз, в свою очередь, является последствием артрита. Вот такой вот цепной механизм развития сложной клинической ситуации. От травмы до деформирующего остеоартроза (ДОА) несложно дойти за пару-тройку лет. Но если травму несложно вылечить консервативно, то с артрозом голеностопного сустава все иначе – это неизлечимая болезнь, которая критически угнетает качество жизни, негативно влияет на статику и динамику всей конечности.

Показания к проведению операции

Блокирование двигательных функций голеностопного сегмента путем костного сращения назначается при выявлении таких патологических состояний, как:

  • вторичный (посттравматический) и первичный артроз 3-4 ст.;
  • тяжело протекающий хронический артрит, в том числе по ревматоидному типу;
  • постоянная боль в голеностопе и/или отдающая в коленный сустав, которая усиливается даже при несущественных нагрузках;
  • выраженная хромота на почве деформации сустава;
  • стойкое нарушение опороспособности стопы, выражающееся невозможностью стать в полном объеме на ногу из-за слабости голеностопного аппарата, разболтанности;
  • сильная сгибательно-разгибательная контрактура сустава;
  • парезы и параличи мышц голени, которые развились на фоне перенесенного в прошлом полиомиелита;
  • неправильно сросшийся перелом, псевдоартроз.

Артроз левого сустава. Суставная щель очень мала.

Противопоказания к артродезу голеностопного сустава

Артродезирование использовать в двигательно-опорном сегменте голеностопа не рекомендуется, если:

  • пациент находится в том возрасте, когда костно-мышечная система продолжает активно расти (до исполнения 12 лет операция строго противопоказана);
  • в суставе обнаружены свищи нетуберкулезного генеза;
  • определены активные инфекционно-воспалительные процессы в зоне предполагаемого вмешательства или любые общие инфекционные болезни в фазе обострения;
  • больной страдает тяжелыми формами легочной, почечной или сердечной недостаточности;
  • присутствует хроническое заболевание в стадии декомпенсации (сахарный диабет и пр.);
  • выявлена непереносимость на препараты анестезиологического предназначения.

Виды оперативного вмешательства

Когда износ и деформация сустава слишком сильные, это может стать препоной и для проведения замены суставного блока эндопротезом. Поэтому даже при всем желании поменять больной сегмент на искусственный аналог не всегда сделать реально. В этом и всех описанных ситуациях выше остается один выход – применить операцию по артродезу. Она позволит стабилизировать голеностоп и сократить болевую симптоматику до минимума, тем самым значительно улучшить качество жизни пациента. Существует несколько методов оперативного вмешательства.

  1. Внутрисуставный. В процессе хирургии выполняется вскрытие капсулы сустава с последующим удалением поврежденного гиалинового хряща с поверхностей костных элементов. После репозиции костей в выгодном положении выполняется их фиксация металлическими приспособлениями.
  2. Внесуставной. Фиксирование костей сочленения только при помощи укладки костного трансплантата, при этом хрящевые покровы резекции не подлежат.
  3. Комбинированный. Эта техника подразумевает сочетание в одном хирургическом процессе двух способов: внутрисуставного и внесуставного. Так, хрящевые структуры с сустава полностью счищаются, внедряется аутотрансплантат, который фиксируют специальными металлическими пластинами.
  4. Компрессионный. Операция заключается в сдавливании сочленяющихся поверхностей аппаратом компрессионного или компрессионно-дистракционного типа для дальнейшего их сращения. Широко применяемые конструкции – аппараты Илизарова, Гришина, Волкова-Оганесяна. Удаление хряща не исключается. Вживление костного трансплантата для способа компрессии не требуется.

Подготовка пациента к артродезу голеностопа

Планируя данный вид оперативного лечения, предельно значимо произвести оценку всех сочленений, соседствующих с проблемной областью. Это необходимо, чтобы понять, насколько соседние сегменты способны принять на себя более увеличенный комплекс нагрузки. Так как двигательный потенциал голеностопного сустава заблокируется после операции, рядом расположенные подвижные соединения, естественно, будут больше нагружены. Особенно важно достоверно оценить состояние таранно-ладьевидного сочленения, ведь как раз на этот центральный сегмент стопы придется максимальная доля нагрузки. На положительный эффект от артродезирования можно рассчитывать сугубо при отсутствии дегенеративного патогенеза в нем.

Добро на оперирование пациента дается только после комплексного обследования с подтверждением явной необходимости использования данной медицинской помощи при отсутствии противопоказаний. Пациенту назначают прохождение ряда диагностических мероприятий:

  • развернутые анализы крови и мочи, включая биохимию;
  • рентген, МРТ или КТ сустава в нескольких плоскостях;
  • исследование на ВИЧ, сифилис, гепатит;
  • флюорография и электрокардиография;
  • осмотр у узкопрофильных врачей (кардиолог, пульмонолог и пр.);
  • консультация анестезиолога.

Кроме того, специалист должен дополнительно удостовериться, что эффект артродеза с максимальной вероятностью «сработает» и самочувствие пациента заметно улучшится. Для этого предварительно проводят своеобразный тест, заключающийся в наложении гипса на сустав. Так, человек ходит с зафиксированным в гипсе голеностопом примерно 7 суток, а по истечении недели ортопед-травматолог окончательно определяет целесообразность проведения операции. Если тестовое обездвиживание помогло создать опору конечности и значительно сократить боль, операцию проводят. При сохранившемся дискомфорте, появлении болезненности или усилении боли, усугублении походки – артродез отменяется.

За неделю до предполагаемой даты вмешательства следует остановить применение препаратов с противовоспалительным действием (НПВС) и средств, которые обладают кроворазжижающими свойствами. Накануне хирургии пищевой рацион должен быть легким, за 6-8 часов прекратить употребление пищи.

Внимание! Заранее позаботьтесь, чтобы по вашему прибытию домой из стационара жилое пространство было подготовлено. Следует убрать напольные ковры, дорожки и шнуры с полов, о которые можно зацепиться ногой и упасть. Предметы и вещи первой необходимости разместите в легкодоступных местах. В ванной комнате необходимо постелить нескользкие коврики из резиновых или силиконовых материалов на липучках и т. д.

Проведение операции

Артродез голеностопного сустава по традиционной методике выполняется под общим наркозом открытым способом. Операционные манипуляции под контролем артроскопа могут быть выполнены под спинальной анестезией. На осуществление сеанса требуется в среднем 2-3 часа интраоперационного времени. Рассмотрим принцип проведения классической тактики.

  1. На нижнюю треть бедра накладывается пневматический жгут. Далее создают доступ, совершая скальпелем линейный кожный разрез вдоль сустава. Разрез равен примерно 10 см.
  2. На следующем этапе выполняется вскрытие и надежная супинация сустава, которая облегчит работу с очередными манипуляциями.
  3. Затем подготавливаются поверхности большеберцовой и таранной костей. Подготовка включает резекцию хрящевых тканей хирургическим долотом, удаление окостенения.
  4. Дальше стопа выводится из порочного положения. Большеберцовый элемент и таранный компонент плотно сопоставляют друг с другом в удобной с точки зрения физиологии позиции. Достигнутая позиция скрепляется металлической конструкцией необходимого типа.
  5. Используемые операционные ходы на завершающем этапе закрывают при помощи послойного ушивания мягких тканей с оставлением дренажа.

В случаях сильной деформации может быть применена остеотомия малой берцовой кости. Обширные костные потери возмещаются трансплантатами – фрагментами аналогичного биологического материала, взятыми у пациента из гребня повздовшной кости.

Если использовались наружные системы фиксации, например, аппарат Илизарова, гипсование не применяется. При установке внутренних металлических имплантов, на прооперированную конечность ставят гипс. До тех пор, пока анкилоз не состоится, пациент находится в гипсовой повязке. Скорость костного сращения у каждого отдельного пациента может отличаться в силу физиологических особенностей организма. Полностью срастается и обездвиживается сустав через 3-6 месяцев после операции.

Реабилитация голеностопного сустава

После артродеза, осуществленного в области голеностопа, с первых суток начинают проводить занятия лечебной физкультуры. Они будут препятствовать развитию атрофии мышц, оказывать профилактику тромбообразования и не допускать появления застойных явлений в легких. При достаточно длительной иммобилизации конечности и низком уровне активности пациента без адекватной физкультуры можно прийти к весьма плачевным результатам.

ЛФК в раннем периоде это дыхательная гимнастика, изометрические упражнения для поддержания и укрепления голенных и бедренных мышц. Упражнения выполняются под наблюдением методиста по физической послеоперационной реабилитации. Гимнастика предусматривает постепенное увеличение нагрузки и введение новых упражнений в соответствии с самочувствием пациента и сроками восстановления.

Обязательным для реабилитации является медикаментозное лечение, включающее:

  • высокоэффективную терапию против образования инфекционного патогенеза;
  • применение симптоматических препаратов;
  • использование медикаментов от тромбоэмболических осложнений.

Со вторых суток пациента стараются уже вертикализировать. Ходить разрешается только с опорой на костыли, не допуская нагрузки на прооперированную конечность. Не ранее чем после появления первых признаков анкилоза, а это примерно через 6 недель, разрешается частично включать щадящую осевую нагрузку на больную ногу. Нормально пробовать ходить пациент сможет не раньше чем по истечении 4-6 месяцев. Снятие металлоконструкций обычно назначается через 6-12 мес. Внутренние фиксаторы не всегда нуждаются в извлечении.

Осложнения артродеза голеностопного сустава

Частота осложнений после стандартной операции с широким открытием сустава, как показывает клинический опыт, на порядок выше, чем после артроскопических вмешательств. Приведем некоторые сравнительные данные о негативных реакциях для двух видов процедур (без применения внешних фиксаторов), обнаруженных в течение первых 3 недель:

  • флеботромбоз выявляется в 22% случаев после открытого артродеза голеностопа, в 1,8% после малоинвазивного вмешательства;
  • раневая инфекция развивается примерно у 12% больных, тогда как риски после артроскопии практически отсутствуют ( 116 — столько SQL запросов к базе.
    0,341156 — за столько сгенерировалась страница.

Почему артродез называют операцией отчаявшихся?

При различных заболеваниях и травмах суставов проводят комплексное лечение, направленное на восстановление их опорной и двигательной функции. В том случае если сустав полностью разрушен и восстановлению не подлежит, а каждое движение приносит боль и дискомфорт, единственным выходом, вернуть конечности опороспособность, является артродез.

Артродез суставов и его разновидности

Артродез — это хирургическая операция, цель которой полное обездвиживание и фиксация повреждённого сегмента. В результате такого оперативного вмешательства, соединяющиеся ранее суставом кости сращиваются между собой и теряют способность двигаться (как при анкилозе), что снимает болевой синдром и предотвращает дальнейшее их разрушение при трении.

В зависимости от локализации повреждённого сустава и показаний, применяют следующие виды артродеза:

  1. Внутрисуставной — суставная капсула вскрывается для удаления повреждённого хряща, в некоторых случаях производится выскабливание кости от хрящевой прослойки и удаление синовиальной оболочки. Далее, кости размещают в функционально выгодном положении и надёжно фиксируют штифтами или металлическими пластинами, для дальнейшего сращивания между собой. Такой вид операции проводят при деформирующих артрозах и артритах, а также образовании ложного сустава.
  2. Внесуставной — производится без вскрытия суставной капсулы при туберкулёзных поражениях. Фиксация достигается путём вживления костного трансплантата, хрящевая ткань постепенно перерождается в костную.
  3. Компрессионный артродез — это разновидность внутрисуставного и внесуставного, с той лишь разницей, что кости, сочленяющиеся ранее суставом, сдавливаются между собой компрессионно-дистракционными аппаратами (Гудушаури, Илизарова, Сиваша или Гришина) для дальнейшего сращивания по типу заживления.
  4. Смешанная форма операции проводится с удалением хряща, вживлением и костного трансплантата, и штифта для более надёжной стабилизации положения сустава. В некоторых случаях дополнительная фиксация достигается путём сухожильно-мышечной пластики. Такой вид операции проводят при множественных поражениях мелких суставов стопы, а также при операции на тазобедренном суставе.

Что такое артродез — видео

Показания к проведению вмешательства

Артродез — это крайняя мера, к которой прибегают только в том случае, когда другие методы лечения, в том числе и эндопротезирование тазобедренного сустава, недоступны. Чаще всего, необходимость проведения операции возникает при повреждении суставов нижних конечностей, каких как:

  • тазобедренный;
  • коленный;
  • голеностопный;
  • таранно-ладьевидный;
  • плюснефаланговый.

Артродез суставов верхних конечностей проводится только в тех случаях, когда восстановить их двигательную функцию невозможно. Оперируют следующие суставы:

Показаниями к проведению оперативного вмешательства являются:

  • артроз в последней степени, с признаками контрактуры (частичная потеря возможности сгибать конечность в суставе);
  • застарелые вывихи со смещением;
  • неправильно сросшиеся кости при переломе;
  • деформирующие артриты, вызванный туберкулёзом кости;
  • травмы голеностопного сустава;
  • необратимые поражения сухожилий сгибателей пальцев кисти;
  • деформация стоп или косолапость;
  • вальгусное искривление большого пальца;
  • осложнения после полиомиелита;
  • острые или хронические воспаления сустава;
  • синдром вялого сустава.

Перед хирургическим вмешательством проводят пробное тугое бинтование сустава или накладывают временную гипсовую повязку. В течение недели больной носит фиксирующий гипс, цель которого определить целесообразность запланированной операции. В том случае если обездвиженность сустава приносит облегчение, устраняет боль и создаёт опору конечности, проба считается положительной. При дискомфорте, появлении неуклюжести или боли во время ходьбы, артродез не показан.

Замыкание сустава методом артродеза — операция, которая широко практиковалась до появления эндопротезирования. На сегодняшний день сращивание крупных суставов проводят только в крайнем случае, когда возобновить двигательную функцию невозможно

Противопоказания и меры предосторожности

Операция противопоказана в таких случаях:

  • период активного роста костей (детский возраст до 12 лет);
  • пожилой возраст пациента (старше 60 лет);
  • варикозное расширение вен с тенденцией к образованию тромбов;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • непереносимость наркоза;
  • воспалительные процессы в суставе с гнойным образованием;
  • нетуберкулезные свищи невыясненного происхождения;
  • стабильно тяжёлое состояние больного.

Проведение операции

Подготовка к артродезу начинается с полного обследования больного, которое предполагает сдачу анализов, УЗИ вен, допплер сердца и консультацию с анестезиологом, для исключения возможных осложнений во время хирургического вмешательства и в послеоперационный период. За неделю до плановой операции прекращается приём кроверазжижающих и противовоспалительных препаратов, а в день проведения артродеза следует полностью исключить приём пищи.

Артродез осуществляют под общим наркозом, если есть противопоказания или возможные риски, применяют спинальную анестезию, при которой больной находиться в сознании. Продолжительность операции варьируется от 2 до 5 часов, в зависимости от сложности процесса.

В зависимости от локализации костных сочленений, методика проведения артродеза имеет некоторые особенности:

  1. Артродез тазобедренного сочленения (комбинированный метод):
    • для доступа к тазобедренному суставу, проводят внешний U-образный или передний подвздошно-бедренный разрез;
    • мягкая ткань рассекается и разводится в стороны, после чего фиксируется зажимами для лучшего обзора и доступа к суставу;
    • после вскрытия суставной капсулы, хирург осуществляет резекцию хрящевой прослойки головки бедра и впадины, удаляет все некротические ткани и освежёвывает кость;
    • на бедренной кости делают ложе для помещения в него костного трансплантата, а на вертлюжной впадине тазовой кости — зарубку;
    • один конец трансплантата вбивают в зарубку, а другой помещают в ложе, скрепляя всё штифтами или металлическими пластинами с внешней стороны сустава;
    • накладывают швы, а затем и фиксирующую гипсовую повязку от линии диафрагмы до колена;
    • на вторую ногу накладывают циркулярную гипсовую повязку и соединяют их между собой распоркой, для поддержания нужного угла отведения прооперированного сочленения.
  2. Артродез коленного сустава (внутрисуставной метод):
    • над бугристостью большеберцовой кости проводят дугообразный разрез выпуклостью книзу;
    • отсепарируют наколенник, рассекая при этом крестообразные связки;
    • удаляют хрящевой покров и синовиальную оболочку;
    • на поверхности бедренной и большеберцовой кости делают насечки по типу пазов;
    • соединяют коленный сустав, обеспечивая плотное соприкосновение костей благодаря насечкам;
    • укладывают наколенник на своё место и плотно подшивают его связку;
    • накладывают швы и гипсовую повязку для иммобилизации конечности.
  3. Артродез голеностопного сустава (внутрисуставный метод):
    • разрез делают выше голеностопного сустава, обнажая нижнюю часть большеберцовой кости и сам сустав;
    • после вскрытия сустава, удаляют хрящ таранной кости, и хрящевую прослойку берцовой;
    • для фиксации используют костный трансплантат, наложенный на поверхности таранной и большеберцовой кости;
    • стопу направляют под прямым углом и, после наложения швов, надёжно фиксируют гипсовой повязкой.
  4. Артродез локтевого сустава (внесуставной метод):
    • разрез выполняют по задней поверхности сустава со стороны сгиба;
    • с локтевой и плечевой кости снимают стружку и укладывают на освежёванную поверхность костный трансплантат, взятый из большеберцовой кости больного;
    • укрепляют имплантат, используя для этого костные штифты или скобы;
    • накладывают гипсовую повязку, которую можно снять по истечении 2 месяцев.
  5. Компрессионный артродез аппаратом Илизарова (проводят на коленном, голеностопном, локтевом и лучезапястном суставе). Суть метода заключается в сдавливании костей, без вскрытия сустава и удаления хрящей. Фиксация достигается путём вживления спиц, которые обеспечивают костям надёжное сцепление. При серьёзных деформациях суставов возможно удаление хрящевых и костных фрагментов эндоскопическим путём, что позволяет сократить сроки восстановления после операции и улучшить косметический эффект.

После завершения операции больной помещается в стационар, для дальнейшего наблюдения. В первые часы после отхождения от наркоза пациенту дают обезболивающие препараты, купирующие болевой синдром, вызванный оперативным вмешательством.

С помощью аппарата Илизароваудаётся обездвижить конечность, и жёстко зафиксировать кости в нужном положении для анкилизирования

Послеоперационная реабилитация

Курс реабилитации после артродеза может продлиться от 4 месяцев до года, в зависимости от того, какой из суставов был обездвижен. В первые 2 месяца послеоперационного периода, больной передвигается на костылях, при этом не наступая на больную ногу (при операции на нижних конечностях). Для лучшего восстановления циркуляции крови и поддержания мышечного тонуса применяют физиотерапевтические методы, такие как электрофорез, лечебный массаж, а также ЛФК в позднем реабилитационном периоде, после снятия гипса.

В период сращивания костей конечность находится в абсолютном покое, продолжительность ношения гипсовой повязки зависит от того, какой из суставов был обездвижен:

  1. Тазобедренный сустав — больной обездвижен на 6–7 месяцев. По истечении первых трёх месяцев гипсовую повязку снимают для проведения рентгена. В том случае, если нет осложнений и заживление идёт по плану, накладывают гипсовую повязку повторно, но уже меньшую по площади, в которой он находится ещё 3–4 месяца. Передвигаться с помощью специальных, поддерживающих, приспособлений возможно через полгода после проведения артродеза.
  2. Коленный сустав — восстановительный период длится 3–4 месяца. Передвижение на костылях возможно в период ношения гипса, но при условии исключения опоры на больную ногу.
  3. Голеностопный сустав — ношение повязки в течение 3–5 месяцев. Больной может ходить, опираясь на костыли. Для того чтобы исключить возможность опоры на прооперированную ногу, из гипса формируют специальный сапожок. После снятия гипсовой повязки и рентгена, больной постепенно начинает увеличивать нагрузку на ногу, восстанавливать мышечный тонус с помощью специальной гимнастики.
  4. Плюснефаланговый сустав — период полной реабилитации составляет 3 месяца, однако, уже спустя несколько недель, больной может ходить, используя для фиксации ортопедическую обувь.

После артродеза нижних конечностей походка уже не будет прежней, возможны трудности с преодолением ступенек, крутых подъёмов или спусков, поэтому некоторые пациенты предпочитают использовать для дополнительной опоры трость.

Умеренная физическая нагрузка после снятия гипса, обеспечит восстановление мышечного тонуса конечности. Чтобы избежать травматизма, первые занятия должны проходить в присутствии тренера реабилитолога

Возможные последствия и осложнения

Положительный результат зависит от правильности проведения артродеза, и соблюдения пациентом, всех предписаний врача в послеоперационный период.

При артродезе возможны такие осложнения:

  • большие кровопотери;
  • отторжение имплантата;
  • неправильное сращивание сустава, при слабой фиксации гипсовой повязки или нагрузке на конечность, раньше положенного срока;
  • повреждение нервов во время хирургического вмешательства;
  • нагноение раны при неправильной обработке швов или занесении инфекции в процессе операции;
  • тромбоз вен.

Больному следует обратиться к врачу, если в послеоперационный период повысилась температура тела, на повязке возникли бурые пятна, конечность онемела, или возникают дёргающие болевые ощущения, кожные покровы приобрели сероватый оттенок.

Отзывы пациентов

9 марта 2011 года мне сделали артродез голеностопного сустава аппаратом Илизарова-3 кольца, 6 спиц (12 выходов). Все зафиксировано, аппарат очень крепкий и надёжный. Меня напрягают иногда ощущения в прооперированном суставе. Сейчас хожу на костылях, на ногу надо опору давать 20% от массы тела. Легко было первую неделю, а сейчас уже это сделать очень трудно, постоянно приходится контролировать себя, чтобы всей массой не наступить. По истечении 2-х месяцев надо будет появиться в клинике, сделать КТ, рентген, если все хорошо (как я надеюсь. )-аппарат снимут и в новый прикид ногу-лангету. Какое-то время с ней походить надо будет. Если пошло что-то не так, придётся продолжать носить на ноге этот пирсинг. Но ничего, через 2 недельки вердикт будет вынесен.

Эля

После операции мне врач сказал, что они зафиксировали стопу в расчёте на 2 см каблук. Тогда я не придала этим словам значения. А зря. Последствия всего этого я ощутила, когда мне разрешили потихоньку вставать на ногу. Я полезла в интернет и начала искать эту тему. И нашла. Там написано, что мужчинам стопу фиксируют по отношению к голени на 90 градусов, т.е. под прямым углом, а женщинам на 110–120 градусов. в расчёте на небольшой каблук. Вот и представьте себе зрительно эту картину. Нога зафиксирована так, как будто я стою на небольшом каблуке, т.е. носок вниз, пятка вверх. А когда я встаю на ногу, весь упор приходиться на носок (а там у меня были три спицы ещё, помимо тех, что в аппарате), а пятка до пола не достаёт. Если я пытаюсь все же встать на пятку, тело начинает запрокидываться назад, колено выгибается в обратную сторону, как у цапли, тянет все жилы. Когда я только все это поняла, у меня была жуткая истерика, полдня рыдала. Сейчас я приспособила под пятку картонку, сложенную в несколько слоёв. Это тот самый 2 см каблук, который мне предусмотрели врачи ))) Так ходить хоть можно. Я пока хожу с костылями. Что будет потом, не знаю. У меня делали на другой ноге похожую операцию 20 лет назад. Но только похожую. А разница получилась очень большая. Тогда я на третий месяц уже бегала в аппарате. Все прошло очень легко. Сейчас же совсем другая история. После праздников у меня опять снимки, а там уже и снимут аппарат. Лангетку мне ставить не будут. Только 4 месяца аппарата и все. Как и в прошлый раз. Ещё врачи говорили, что возможно, нога станет меньше на 1–2 см, но это, якобы не страшно. А я в ужасе!

Маргарита

После операции артродеза прошло 2 года . нога как болела, так и болит, стала болеть ещё сильнее. Существует метеочуствительность

Анатолий

Год назад был открытый перелом правого голеностопного сустава со смещением обеих костей и раздроблением сустава месяц пролежал на вытяжке 5 месяцев проходил с аппаратом Илизарова 2 месяца проходил в гипсе мучение неописуемое но, несмотря на аппарат Илизарова через месяц как мне его поставили я уже ездил за рулём и с гипсом тоже ездил только гипс ставил не обычный, а скотч каст компактный удобный и мыться с ним можно. сейчас 3 группа инвалидности и впереди операция артродеза, так как нога болит ни столько смущает последствия операции ведь после неё болеть уже нечему будет. Будет единая кость вместо сустава, а смущает что опять с аппаратом Илизарова полгода жить кто с ним не жил, тому не понять всех его прелестей, и не верьте что через 2 месяца его вам снимут настраивайтесь минимум на4 месяца потом лангет потом гипс итого 6–8 месяцев. удачи вам и терпения.

Дмитрий

Операция по обездвиживанию сустава не возвращает больному способность передвигаться как до болезни, однако отсутствие боли, и возможность опоры на конечность, уже являются положительными результатами.

Статья написана по материалам сайтов: www.woman.ru, podiatriya.ru, sustavsovet.ru, msk-artusmed.ru, sovdok.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий