Подагра: диагностика лабораторными и инструментальными методами

600 мкмоль/л у женщин;

— суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг;

— проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при

Для профилактики острых приступов артрита и тяжелых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50 мг/сутки) и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 недели).

При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца.

Эффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100 мг/сутки до 300 мг/сутки и более), аллопуринол в дозе 300 мг/сутки назначают в несколько приемов.

При подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мг/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола).

Начало действия аллопуринола приходится на 2 сутки от начала приема, а период полувыведения составляет до 22 часов, поэтому суточную дозу до 300 мг можно применять однократно в утренние часы, когда концентрация мочевой кислоты в крови достигает максимальных значений. При назначении препарата суточное количество жидкости должно быть не менее двух литров.

Следует помнить о побочных действиях аллопуринола: диспепсические явления, аллергические кожные реакции, сонливость, лейкопения, реже агранулоцитоз и гепатотоксическое действие.

При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3-4 дней. Уровень мочевой кислоты необходимо определять в начале лечения каждые 2-4 недели, затем – каждые 6 месяцев. После продолжительного приема аллопуринола (10-12 мес) происходит рассасывание тофусов (рассасывание мелких, в том числе в почках, и уменьшение в размерах крупных тофусов).

К препаратам второй линии в лечении подагры относятся урикозурические средства: антуран (сульфинпиразон) и пробенецид (бензобромарон).

Эти препараты тормозят реабсорбцию мочевой кислоты в почечных канальцах и способствуют выведению ее с мочой, вследствие чего уменьшается урикемия, но это способствует формированию почечных конкрементов. Данная группа препаратов может быть рекомендована только при суставной подагре и противопоказана при мочекаменной болезни, ХПН.

При подагрической нефропатии (подагрической почке) можно назначать только аллопуринол.

Пробенецид – в дозе 250 мг 2 раза в день с последующим повышением.

Комбинированный препарат алломарон (0,1 аллопуринола и 0,02 бензобромарона) обладает двойным действием, лечение начинается с 1 таблетки, при значительной гиперурикемии дозу увеличивают до 2-3 таблеток.

Противопоказания: нарушение функции почек, беременность, возраст до 14 лет. При проведении лечения также необходимо употреблять 1,5-2 л жидкости в сутки.

Дополнительно больным подагрой назначают цитратные смеси – магурит, уролит, блемарен. Эти препараты создают щелочную реакцию мочи, при которой происходит растворение уратных конкрементов.

Вспомогательный метод лечения – энтеросорбция. Прием сорбентов приводит к фиксации уратов на поверхности препарата, предотвращения этим их дальнейшее всасывание в крови, что ведет к снижению урикемии. Данный метод более показан при развитии почечной недостаточности.

Лечение подагры в межприступный период:

1) начало патогенетической терапии должно быть через 1-2 недели после купирования острого приступа;

2) постоянное проведение лечения, уровень уратов в плазме должен быть ниже 360 мкмоль/л, контроль СКФ.

3) в стадии неполной ремиссии или ремиссии можно использовать такие физиотерапевтические методы лечения как коротковолновая диатермия, электрофорез с калий – литием, ультразвук и ультрафонофорез с гидрокортизоном на пораженные суставы с целью уменьшения боли, воспаления ирассасывающего эффекта. Сочетать с ЛФК.

Рекомендовать курортное лечение больным с хроническим подагрическим артритом: радоновые ванны (Белокуриха, Пятигорск), сероводородные ванны (Сочи, Мацеста), грязевые аппликации (оз. Учум, оз. Шира, оз. Сватиково, Анапа, Старая Русса). Пациентам рекомендовано питье слабощелочных минеральных вод (Ессентуки, Железноводск, Трускавец).

Лечение подагры в сочетании с другими заболеваниями

Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) – лозартан (лозап) обладает урикозурическим эффектом. Он блокирует 2 транспортные системы эпителиоцитов дистальных канальцев, участвующих в реабсорбции уратов (урат/лактат, урат/хлорид). Структуры почечного тубулоинтерстиция оказываются защищенными от повреждающего действия уратов. Следовательно, лозап может назначаться при сочетании подагры с артериальной гипертонией. Из мочегонных препаратов при подагре противопоказаны все мочегонные, кроме диакарба, назначение которого в дозе 250 мг/сутки приводит к ощелачиванию мочи и уменьшению камнеобразования.

Ингибиторы АПФ не влияют на обмен мочевой кислоты, обладают кардиоангио- и нефропротективным действием. При ИБС небольшие дозы аспирина (75 мг/сутки) не влияют на обмен мочевой кислоты. При гиперлипидемии в сочетании с подагрой рекомендовано применение статинов.

Первичная профилактика подагры включает выявление лиц с факторами риска, их диспансерное наблюдение и просветительная работа по соблюдению здорового образа жизни.

Вторичная профилактика подагры – профилактика обострений, т.е. контроль уровня мочевой кислоты, предотвращения осложнений заболевания. Повышение приверженности пациентов к лечению, т.е. повышение комплаентности (complaince).

Содержание

Подагра: диагностика лабораторными и инструментальными методами

Диагностика подагры, по данным исследований экспертного совета Европейской антиревматической лиги (EULAR), в 70% случаев происходит на поздних этапах развития заболевания или не происходит вообще. Объективных причин для позднего диагностирования не существует, так как имеются все возможности для своевременного обнаружения недуга.
Этиология подагры изучена не до конца, однако многими учеными-ревматологами приводятся уверенные доказательства ее наследственной природы. Тем не менее, патогенез заболевания понятен, методы эффективной терапии существуют, вопрос стоит только в своевременном диагностировании, которое пока практически не осуществляется на ранних этапах заболевания.

Классификационные критерии заболевания
Подагра относится к тофусным заболеваниям, характеризующимся прогрессирующим воспалением на фоне отложения уратов на суставах и внутри их у пациентов с гиперурикемией. Последняя может быть обусловлена наследственностью или внешними факторами.
Критерии подагры классифицируются на три основных группы:
Группа А. В суставной жидкости обнаруживаются ураты (кристаллы мочевой кислоты). Они являются ключом в диагностике подагрического артрита, поэтому проведение микроскопического исследования при клинических признаках или устных жалобах пациента следует считать необходимостью.
Группа Б. Образование тофусов (скоплений кристаллов моноурата натрия, содержание которых в тофусных образованиях подтверждено химическим путем или микроскопией).
Группа В. При клиническом осмотре и проведенных анализах имеются в наличии, как минимум, шесть из перечисленных далее симптомов:

  • Анамнез содержит более одного приступа артрита;
  • В первые же 24 часа острого приступа воспаление сустава достигает максимальной отметки;
  • Небольшая отечность и неприятные ощущения (чаще болевые) в первой фаланге плюснефаланговых суставов;
  • Поражение первой фаланги плюснефаланговых суставов одной ноги;
  • Поражение суставов одной стопы;
  • Теоретическое предположение наличия тофусных образований;
  • Наличие диагностированной гиперурикемии;
  • Несимметричное отекание суставов;
  • Показание на рентгене образования субкортильной кисты при отсутствии эрозии;
  • Посев синовиальной жидкости дал отрицательные результаты.

Достоверность диагноза однозначна при наличии классификационных критериев А или Б. По общепринятому соглашению подагра диагностируется при наличии шести из 12 пунктов классификационного критерия В.

Рациональные подходы к диагностике подагры. Рекомендации EULAR
На первый взгляд, диагностирование острого подагрического артрита легко осуществляется и без микроскопии. Быстрое (менее суток) достижение пика воспаления, острая боль, вовлечение плюснефаланговых суставов, несимметричность отеков, но многие из этих клинических признаков характерны и для других заболеваний. Например, болезни Бехчета, саркоидозу, синовиоме и аналогичным воспалительным процессам различной этиологии. Следует помнить, что псориатический артрит вызывает гиперурикемию и метаболические нарушения, поэтому при наличии у пациента псориаза даже в анамнезе следует осуществлять дифференциальную диагностику.
В связи с вышеизложенным экспертный совет EULAR рекомендует для точной постановки диагноза проводить пунктирование суставов при подозрении на любой артрит, в чьем дифференцировании есть хоть малейшие сомнения. Современное оборудование большинства лабораторий клиник. имеющий ревматологическое отделение, позволяет осуществлять весь комплекс диагностических исследований. Поэтому представители Европейской антиревматической лиги рекомендуют использовать имеющиеся в арсенале больницы средства и лабораторные приборы, а так же навыки и опыт специалистов с целью рационального подхода к диагностике подагрического артрита.
Необходимость обозначения проблемы и акцентирования на способах диагностики вызвана стремительным увеличением числа страдающих подагрой в развитых странах. И если раньше ей болели только мужчины, то сейчас все чаще выявляются случаи заболевания у женщин. При всем том, что имеется в багаже знаний у клиницистов, и возможности использования современных методов лабораторной диагностики, большая часть диагнозов устанавливается лишь на восьмом году течения заболевания. Поэтому так важно заострять внимание врачей первого звена и ревматологов в клиниках на полном исследовании, учитывая все данные, получаемые как при клиническом осмотре, так и при проведении всех необходимых обследований.
Инструментальные методы диагностики подагры
Пункция суставов. Пункцию проводят с целью получения синовиальной жидкости. При отсутствии каких-либо явно выраженных симптомов, когда имеется лишь небольшое воспаление суставов, наличие синовиальной жидкости них уже больше, чем в общепринятой норме. Учитывая, что для исследования достаточно всего одной капли, такой метод диагностики имеет важное значение.
Наличие гиперурикемии. Сам диагноз гиперурикемия не сопровождается обязательным наличием подагры, но подагра обязательно развивается на фоне повышенного содержания мочевой кислоты в крови. Поэтому, чем быстрее прогрессирует гиперурикемия, тем выше риск приобретения подагры. Учитывая данные факты, гипердиагностика, как единичный метод подтверждения диагноза, неприемлем. Ошибочная постановка диагноза ведет к потере времени, что опасно для больного, так как подагра может привести к ранней инвалидизации.
Рентген. Поздняя подагра часто характеризуется симптомом пробойника», который представляет собой костные дефекты, хорошо заметные на рентгеновском снимке. К сожалению, данный вид диагностики подходит лишь для случаев рецидивирующего подагрического артрита на поздних стадиях (от восьми лет и далее). Как правило, болезнь, длящаяся 2-4 года, не имеет видимых костных дефектов.
УЗИ суставов. Новое экспериментальное направление при диагностировании подагрического артрита. Ультразвуковое исследование общепризнанно считается одним из самых передовых и самым перспективным. Признаком наличия заболевания является «двойной контур», видимый на экране при проведении УЗИ суставов. Происходит это явление благодаря способности уратов локализоваться на хряще сустава, что образует светлую линию, параллельную линии перехода кости в хрящ.
Кроме этого, УЗИ суставов хорошо экспонирует тофусы, а это уже явный признак подагры. Таким образом, проведение ультразвукового исследования суставов может способствовать выявлению ранней стадии заболевания и помогает принять экстренные терапевтические меры для купирования приступа и лечения болезни уже на начальной стадии возникновения.
МРТ.Магнитно-резонансная томография проводится, в основном, для определения тофусов и является информативным материалом при дифференцировании диагноза. Аналогично и компьютерная томография (КТ), которая более точно выявляет скопление уратов в тофусные массы.
Однако, данные методы как по отдельности, так и по совокупности, не являются панацеей при определении диагноза, так как существует еще и септический артрит, а его лечение существенно отличается от терапии обычной подагры. Для определения гнойной подагры при подозрении на тофусные образования, эксперты европейской антиревматической лиги рекомендуют производить посев синовиальной жидкости и окраску по Граму для исключения врачебной ошибки, способной повлечь серьезное причинение вреда пациенту.
Выводы
Как показали углубленные исследования экспертной группы EULAR, врачи первой линии (клиницисты, терапевты в поликлиниках) не всегда используют даже 50% из перечисленного комплексного обследования. Именно этот фактор влияет на позднюю диагностику подагры. Эксперты рекомендуют врачам более тщательно и ответственно относиться к определению заболевания, так как никаких сложностей в постановке диагноза практически не существует.

Это интересно:  Остеофиты пяточных костей: лечение, симптомы, диагностика

Диагностика подагры: лабораторные и инструментальные исследования для постановки диагноза

При развивающейся подагре происходит отложение солей мочевой кислоты сначала в суставах, а затем в почках. От этой ревматической патологии вылечиться нельзя, она остается с человеком на всю жизнь, но можно заниматься поддерживающим лечением, которое обеспечит отсутствие обострений болезни и болевых ощущений.

Этиология заболевания

Для подагры характерны рецидивирующие и прогрессирующие приступы артрита, во время которых пациент испытывает сильные боли, а в его суставах происходят деформации – образуются тофусы.

Они представляют собой подагрические узелки, которые при визуальном восприятии выпирают над нормальным уровнем кожных покровов.

При дальнейшем течении заболевания происходит поражение парного органа – почек. На фоне происходящих изменений может быть выявлена почечная недостаточность или диагностироваться мочекаменная болезнь.

Вовремя выявить подагру необходимо с той целью, чтобы купировать воспалительные процессы, взять под контроль уровень мочевой кислоты и нормализовать общее состояние пациента. Поэтому при подозрении на развитие заболевания больного подвергают ряду исследований.

Клинические признаки

Чаще всего от подагры страдают мужчины после 40-летнего возрастного рубежа. У представительниц слабого пола заболевание диагностируется в 20 раз реже. Болезнь развивается в 3 этапа, каждый из которых характеризуется своими особенностями течения и симптоматикой:

  1. Преморбидная фаза. Для этого периода характерно бессимптомное течение болезни, которая еще не считается подагрой, но все предпосылки для ее появления имеются. Выявить эту стадию возможно лишь лабораторным путем.
  2. Интермиттирующая фаза. На этом этапе бессимптомное течение сменяется приступами острого артрита.
  3. Хроническая фаза. Визуально можно отметить появление у больного подагрических узелков под кожей в области, расположенной над пораженными суставами. Наиболее популярными местами их образования являются ушные раковины, предплечье, пальцы, локти, бедра и голени. При тщательной диагностике более чем в половине случаев выявляются патологические состояния почек.

Болевые синдромы усиливаются в ночное время. Спровоцировать их появление способны употребление алкоголя или жирной пищи, получение травм, переохлаждение организма. Место поражения может припухнуть, кожные покровы на этом участке краснеют и покрываются неестественным блеском.

Функционирование сустава нарушено. Также может произойти вскрытие имеющихся тофусов. Тогда наружу выходят беловатые выделения. Через 0,5-1,5 недели симптомы могут самостоятельно утихнуть, функции пораженного участка нормализуются.

Очередной приступ может случиться через несколько месяцев или лет. И так на протяжении всей жизни. С течением времени промежуток между обострениями будет сокращаться.

Стадии подагры на фото

Методы дифференциальной диагностики подагры

Подагра относится к наследственным заболеваниям. Если ваши ближайшие родственники страдали от этого заболевания, то вам рекомендуется периодически проходить обследования и заниматься профилактическими мероприятиями по предупреждению отложений солей мочевой кислоты. С этой целью следует пройти некоторые лабораторные и инструментальные исследования.

Первичное обследование

Диагностикой подагры и ее дальнейшим лечением занимаются ревматолог и уролог, так как страдают ваши суставы и почки. Именно они определяют перечень сдаваемых анализов и исследований и дают расшифровку полученным результатам.

Врачу обязательно следует рассказать о том, что беспокоит вас в самочувствии. Не забудьте упомянуть, если знаете об этом точно, что у вас в семье болели подагрой.

Лабораторные исследования

Из лабораторных исследований стандартно сдаются кровь и моча. По общему анализу крови можно что-то сказать, только если он сдан в период обострения болезни. Вне подагрической атаки показатели крови в общем анализе не изменены. Во время приступа же повышается количество СОЭ и заметно смещение лейкоцитарной формулы влево. Биохимический вид исследования позволяет определить содержание концентрации:

  • Мочевой кислоты
  • Фибрин
  • Серомукоида
  • Сиаловых кислот
  • Гаптоглобина

Показатели биохимии крови

Активный развивающийся воспалительный процесс можно будет диагностировать и по характерным показателям мочи. Изменения происходят лишь в том случае, когда затронута работа почек. Для определения уровня в моче мочевой кислоты проводится ее биохимическое исследование. Пациенту для этого необходимо собирать урину в течение суток.

Для лабораторных исследований также может быть взята пункция сустава для изучения свойств суставной жидкости. При подагре в ней присутствуют микрокристаллы солей. Ставить окончательный диагноз все же следует при получении результатов и других видов исследований.

Инструментальные методы

При подозрении на подагру больного обязательно отправляют на рентген суставов. По сниму можно отметить характерные для заболевания изменения. В области эпифизов и суставов присутствуют очаги просветления размерами до 30 мм. Более запущенная стадия болезни характеризуется уже разрушением эпифиза, который замещается скапливающимися уратными массами.

Солевые кристаллы мочевой кислоты могут быть выявлены в почках или мочевом пузыре при их ультразвуковом исследовании. При УЗИ суставов в первые 3-4 дня после начала приступа можно выявить расширение суставной щели, уплотнение тканей и их отечность вблизи пораженного участка. Уже через неделю эти показатели малозаметны и данный вид исследования проводить нецелесообразно.

Еще одним, но непопулярным, методом инструментального исследования является сцинтиграфия с пирофосфатом технеция. В кровь вводится специальное вещество, которое накапливается только в местах отложения солей.

Более ясная картина отображается при сканировании организма, когда выявляются эти самые скопления. Выявить подагру таким методом можно на самых ранних стадиях. Степень деформации больных суставов определяют с помощью компьютерной томографии. Пи этом также устанавливается точное месторасположение тофусов.

Как быстро прогрессирует заболевание

При обнаружении подагры на ранних стадиях или при повышенном риске первичного появления заболевания для пациента складывается хороший прогноз.

При правильном подходе в лечении можно избежать серьезных последствий. На более поздних стадиях, когда в суставах и почках происходят серьезные патологические изменения о выздоровлении речи быть не может. В этом случае применяется терапия поддерживающего характера, не позволяющая болезни прогрессировать еще больше.

Больному подагрой важно взять под контроль потребление пуринов и серьезно заняться корректировкой рациона питания. Кроме этого потребуется иногда медикаментозно поддерживать в организме показатели в норме. Прогрессирование заболевания зависит от действий самого пациента.

О симптомах и признаках подагры, смотрите в нашем видео:

Лабораторные исследования крови при подагре

Подагра характеризуется нарушением обмена веществ в организме, развитием воспалительного процесса в суставах, поражением органов мочевыделительной системы. Для диагностики заболевания назначаются лабораторные и инструментальные исследования. Анализы крови при подагре отражают все происходящие патологические изменения и имеют важное диагностическое значение.

Как диагностировать подагру

Комплекс диагностических исследований начинается с тщательного расспроса и осмотра пациента. В ходе беседы врач выясняет важные моменты:

  1. Субъективные жалобы пациента с детализацией.
  2. Когда именно началось заболевание и какие обстоятельства этому предшествовали.
  3. Какие симптомы появились первыми.
  4. Имелись ли случаи заболеваний суставов у родственников пациента.
  5. Какие болезни, травмы и операции пациент перенес в прошлом.

В обязательном порядке выясняется, какой образ жизни ведет пациент. Эта информация имеет важное значение, так как неправильное питание и приверженность вредным привычкам провоцируют приступы подагры.

Исходя из полученных данных, врач назначает пациенту комплекс диагностических процедур. В него входят лабораторные исследования биологических жидкостей и инструментальные методы диагностики.

На ранних этапах заболевания инструментальные методы могут быть малоинформативными. В этом случае большей диагностической ценностью обладают результаты лабораторных анализов.

Диагностические исследования крови

При постановке диагноза подагры немаловажное значение имеет лабораторное исследование крови. Оно позволяет выявить неспецифические признаки воспалительного процесса, а также изменения, присущие именно этой патологии.

Общий анализ крови

При остром приступе развивается воспалительный процесс в суставах. В общеклиническом анализе проявляются неспецифические признаки воспаления.

В первую очередь изменяется количество нейтрофилов. В крови здорового человека эти форменные элементы составляют от 45 до 70 % от общего числа лейкоцитов. При остром воспалительном процессе количество нейтрофилов превышает этот максимум, наблюдается так называемый сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Вторым признаком острого подагрического воспаления является уменьшение количества лимфоцитов. Эти клетки отвечают за формирование иммунной системы.

При вторичной подагре, развивающейся на фоне истинной полицитемии, возникает повышение количества красных кровяных клеток (эритроцитоз).

Биохимический анализ крови

Биохимическое исследование является наиболее достоверным и значимым. Ведущим показателем служит определение уровня мочевой кислоты в организме. У здорового человека содержание колеблется в рамках от 0,27 до 0,48 ммоль/л для мужчин и от 0,18 до 0,38 ммоль/л для женщин. Для подагры характерно повышенное содержание уратов – гиперурикемия.

Исследование крови на содержание уратов делают перед началом лечения и после проведенного курса для контроля эффективности.

Кроме того, возможны неспецифические изменения биохимии при подагре:

  • повышение уровня глюкозы – гипергликемия, которая вызвана наследственными нарушениями выработки ферментов;
  • повышение уровня С-реактивного белка;
  • увеличение количества липидов;
  • нарастание уровня мочевины и креатинина;
  • повышение показателей кальция в сыворотке.

Повышение СОЭ

Увеличение скорости оседания эритроцитов – неспецифический признак воспалительного процесса в организме. У взрослого человека этот показатель может колебаться от 2 до 15 мм/час, у ребенка он меняется в зависимости от возраста. Повышение СОЭ обусловлено появлением в плазме белков-глобулинов, которые способствуют склеиванию эритроцитов и выпадению их в осадок.

Этот показатель не является специфичным для болезни и имеет диагностическое значение лишь в комплексе с другими результатами анализов.

Измерение показателя скорости оседания эритроцитов (СОЭ)

Появление С-реактивного белка

Так называется белок, который относится к протеинам острой фазы воспаления. Появление этого маркера позволяет отличить артрит от невоспалительного поражения суставов. Содержание С-реактивного белка позволяет оценить:

  • степень активности воспаления;
  • реакцию на проводимое лечение;
  • вероятность прогрессирования заболевания и развития осложнений.

Другие лабораторные исследования

Помимо исследования крови, диагностическую ценность имеют и другие лабораторные методы исследования. При подагрическом поражении почек возможны следующие изменения в общем анализе мочи:

  • альбуминурия – появление в моче альбуминовой фракции белков плазмы;
  • кристаллурия – выпадение кристаллов уратов в мочевом осадке;
  • гематурия – появление в моче эритроцитов;
  • цилиндрурия — содержание клеток цилиндрического эпителия в мочевом осадке.

Биохимический анализ мочи позволяет определить уровень содержания в ней мочевой кислоты. Важное значение имеет показатель клиренса (выделения) мочевой кислоты. В норме он колеблется от 250 до 750 мг. Если в организм поступает большое количество пуриновых оснований с продуктами питания, выведение мочевой кислоты увеличивается. При хроническом поражении почек и мочевыводящих путей этот коэффициент может снижаться из-за ухудшения почечной фильтрации.

Это интересно:  Атеросклероз суставов: диагностика, лечение, причины

На исследование берут также синовиальную жидкость из пораженных суставов. В материале обнаруживается повышенное содержание нейтрофилов (10 – 16х10 9 /л). При микроскопии в биологической жидкости видны кристаллы мочевой кислоты размеров до 10 мкм, а также отдельные лейкоциты, в цитоплазме которых можно разглядеть микрокристаллы урата натрия.

На поздних стадиях заболевания по показаниям делают пункцию тофусов. В них содержится белый кристаллический порошок или пастообразное вещество с высоким содержанием уратов.

Как правильно подготовиться к сдаче анализов

Чтобы получить достоверную информацию о том, сколько мочевой кислоты содержится в организме, необходимо правильно подготовиться к сдаче анализов. В течение нескольких суток перед визитом в лабораторию нужно воздержаться от следующих продуктов и лекарств:

  • алкогольных напитков;
  • продуктов с высоким содержанием аскорбиновой кислоты;
  • крепкого чая, кофе и других напитков с высоким содержанием кофеина;
  • бобовых культур, сои;
  • Аспирина, мочегонных препаратов;

За день до забора анализов необходимо воздержаться от физических нагрузок и прохождения рентгенологических и других лучевых процедур.

Сдавать анализы следует в утренние часы строго натощак. За несколько дней до сдачи нужно придерживаться молочно-растительной диеты, чтобы исключить влияние питания на результаты анализов.

Когда возможны искажения результатов

При нарушении общих правил возможно искажение результатов, которое приведет к назначению неправильной схемы лечения. На достоверность анализов могут повлиять следующие факторы:

  1. Употребление спиртных напитков, продуктов с высоким содержанием пуринов.
  2. Сдача анализов после приема пищи.
  3. Прохождение рентгенологического или ультразвукового обследования перед забором биологического материала.
  4. Употребление мочегонных препаратов, Аспирина.
  5. Интенсивная физическая работа или занятия спортом.

Все перечисленные факторы способствуют повышению уровня мочевой кислоты и негативно влияют на достоверность результатов. Прием противоподагрических препаратов снижает содержание мочевой кислоты и также может исказить результаты исследований.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальная диагностика на ранних стадиях развития патологии менее информативна, но позволяет исключить другие болезни суставов. Наиболее часто применяют следующие методы:

  1. Рентгенографию суставов. При хроническом течении процесса можно выявить деформацию суставов ног и рук.
  2. Компьютерную томографию – исследование позволяет определить локализацию очага поражения, уплотнение мягких тканей вокруг больного сустава, степень деформации при хроническом течении.
  3. Ультразвуковое исследование – позволяет увидеть расширение суставной щели, отек мягких тканей. При поражении почек выявляют скопления уратов в лоханках и мочевом пузыре.
  4. Сцинтиграфия с технеция пирофосфатом позволяет заметить места наибольшего скопления солей мочевой кислоты.

Ультразвуковое исследование почек

Профилактика подагры

Чтобы предупредить развитие болезни, специалисты рекомендуют придерживаться следующих правил:

  1. Правильно питаться – есть больше растительных и молочных продуктов.
  2. Ограничить употребление продуктов, которые повышают риск развития болезни – острых, соленых, жирных и копченых блюд, а также кондитерских изделий и крепкого кофе.
  3. Отказаться от вредных привычек.
  4. Выпивать в сутки 2–2,5 л жидкости.
  5. Ограничить употребление поваренной соли.
  6. Заниматься физкультурой и спортом.

О том, как снизить уровень мочевой кислоты с помощью продуктов питания, можно узнать, посмотрев это видео.

Заключение

Диагностика подагры включает в себя лабораторные исследования крови, мочи и синовиальной жидкости, а также инструментальные методы. Анализ крови отражает изменение мочевой кислоты, а также неспецифические признаки воспалительного процесса.

Диагностика подагры (лекция) Текст научной статьи по специальности «Ревматология»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Барскова Виктория Георгиевна,

Текст научной работы на тему «Диагностика подагры (лекция)»

Про грамма непрерывног о поса е дипломного обр азования врачей

Диагностика подагры (лекция)

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научноисследовательский институт

ревматологии» РАМН, Москва

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Контакты: Виктория Георгиевна Барскова barskova@irramn.ru

Contact: Виктория Георгиевна Барскова barskova@irramn.ru

Барскова Виктория Георгиевна —

заведующая лабораторией микрокристаллических артритов ФГБУ «НИИР» РАМН, профессор, д-р мед. наук

Вопросы, которые будут рассмотрены в лекции:

2. Кристаллы моноурата натрия — ключ

1. Классификационные критерии подагры: значение клинических признаков для диагностики.

в диагностике подагры.

3. Значение инструментальных методов в диагностике подагры.

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гипер-урикемией (ГУ), обусловленной внешне-средовыми и/или генетическими факторами [1].

Необходимость своевременной корректной диагностики подагры не вызывает сомнений: практически везде, где проводились эпидемиологические исследования, показано нарастание заболеваемости подагрой [2]. Для диагностики подагры в настоящий момент используются только одни критерии, которые являются классификационными [3].

Классификационные критерии острого подагрического артрита

A. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты (МК) в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов МК в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

B. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом

5. Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе (ПлФС)

6. Одностороннее поражение I ПлФС

7. Одностороннее поражение суставов стопы

8. Подозрение на тофусы

10. Асимметричный отек суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости (СЖ)

Про грамма непрерывног олосл е дипломного обр азования врачей

Диагноз считается достоверным при наличии критериев А и Б, являющихся самостоятельными. При отсутствии микроскопии предложено считать наличие 6 из 12 приведенных в пункте В признаков достаточным для диагностики подагры.

Диагностика подагры кажется простой и без микроскопии. Действительно, характер острого подагрического артрита достаточно выразителен: острая боль, достижение кульминации артрита за 12 ч, вовлечение I ПлФС, асимметричность. Тем не менее поражение I ПлФС является высокочувствительным (0,98; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,95—1,02), но, к сожалению, низкоспецифичным признаком (0,23; 95% ДИ

0,10—0,35) [4]. Острый моноартрит, в том числе I ПлФС, встречается и при других болезнях: болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция и основных кристаллов кальция, группа серонегативных спондилоар-тритов, остеоартроз, болезнь Бехчета, синовиомы, сар-коидоз и многие другие. Особенно важно проводить дифференциальную диагностику с псориатическим артритом, так как при нем так же часто отмечаются ГУ и метаболические нарушения.

В связи с этим экспертный совет Европейской анти-ревматической лиги (БИБЛЯ) рекомендует клиницистам пунктировать суставы у больных как с подозрением на подагру, так и с любым другим недифференцированным артритом. Более того, одна из рекомендаций настаивает на том, что при типичных проявлениях подагры (интермитти-рующее воспаление I ПлФС и ГУ) клинический диагноз достаточно аккуратен, но не является определенным без подтверждения наличия кристаллов МУН. Выявление кристаллов МУН в СЖ или тофусе характеризуется максимальной специфичностью (100%) при умеренной чувствительности (63—78%) [5, 6].

К возможным причинам ложноположительных и ложноотрицательных результатов можно отнести следующие:

— мелкий размер кристаллов, которые неопытный специалист может не идентифицировать;

— низкая концентрация кристаллов в СЖ [порог для надежной идентификации кристаллов МУН (рис. 1) и пирофосфата кальция в СЖ — от 10 до 100 мкг/мл];

— трудоемкость методики: необходимость просмотра более 30 полей зрения;

— артефакты, которые можно принять за кристаллы.

Пункция суставов для получения синовиальной жидкости для исследования

Проще всего получить СЖ из крупного сустава, как правило, коленного. Во-первых, этот сустав поражается почти при всех артропатиях; во-вторых, он самый крупный из синовиальных суставов; в-третьих, это «простой» для аспирации сустав. Бессимптомные, но минимально воспаленные суставы обычно содержат большее, чем в норме, количество СЖ, что позволяет получить ее при пункции. Подробную технику пункции мы приводили ранее. Для исследования достаточно одной капли СЖ на предметном стекле [7] .

В обсуждаемых критериях приводятся еще два лабораторно-инструментальных признака: ГУ и субхондраль-ные кисты (или синдром «пробойника»). Рассмотрим их подробнее.

ГУ является частым признаком в популяции. Известны ассоциации с сахарным диабетом (СД) 2-го типа, гипертензией, ожирением, атеросклерозом [8]. ГУ представляется единственным независимым фактором риска подагры, при этом риск растет по мере прогрессирования ГУ [9]. Однако диагностическая значимость ГУ в выявлении подагры отнюдь не равна таковой кристаллов МУН: частота выявления ГУ в популяции значительно превышает частоту подагры. Этим и обусловлены неудовлетворительные чувствительность и специфичность данного признака для диагностики подагры: чувствительность уровня МК выше 360 мкмоль/л составляет 0,67 (0,47—0,87), а специфичность — 0,78 (0,51—1,05) [4]. Таким образом, высока вероятность неправильных диагнозов, преимущественно за счет гипердиагностики. В итоге это приводит к неправильному ведению больных и потере времени, что имеет решающее значение для прогноза у больных ревматологического профиля. К сожалению, в настоящее время среди врачей (не ревматологов) имеется тенденция ставить диагноз подагры любому пациенту с ГУ и тут же начинать необоснованную терапию аллопуринолом.

Необходимо также помнить, что во время атаки подагры уровень МК в сыворотке крови может снижаться [9], поэтому исследование уровня МК в крови должно происходить через некоторое время после разрешения артрита. Следует пояснить, что ожидать у больного подагрой нормального уровня МК без антигиперурикемиче-ской терапии даже во время обострения артрита не приходится, т. е. при нормальных значениях этого показателя наличие подагры сомнительно. Однако рекомендуемая тактика определения уровня МК имеет значение при назначении антигиперурикемической терапии для оценки ее эффекта.

Достаточно хорошо известен рентгенологический феномен, типичный для поздней подагры, — симптом «пробойника» (рис. 2). Рентгенографически диагностируемые изменения развиваются в 10—40% случаев после повторных атак артрита и служат одним из поздних проявлений болезни [10, 11]. У большинства больных с рецидивирующим артритом и длительностью болезни 3—5 лет не удается идентифицировать какие-либо костные дефекты. Таким образом, рентгенологические изменения нельзя считать ранними для подагры [12].

Рис. 1. Кристалл МУН при поляризационной микроскопии

Про грамма непрерывног олосл е дипломного обр азования врачей

При разработке классификационных критериев подагры было показано, что субкортикальные кисты без эрозий обнаруживались у 11,9% больных подагрой и у 1—3,4% больных с пирофосфатной артропатией, ревматоидным и септическим артритом. Несмотря на низкую чувствительность и специфичность, этот рентгенологический признак был включен в клинико-лабораторный перечень критериев подагры.

W.C. Peh и TJ. Buckley установлено, что типичные четко дифференцированные «перфорированные» околосуставные эрозии с нависающими краями определяются рентгенологически не ранее чем через 6—12 лет после первого острого приступа подагры [13, 14].

На основании собственных исследований нами также был сделан вывод, что симптом «пробойника» у больных первичной подагрой является поздним признаком, ассоциируется с длительным течением болезни и наличием хронического артрита, а также тофусами других локализаций [15].

Рис. 2. Симптом «пробойника» в области дистальных межфа-ланговых суставов

Рис. 3. «Двойной контур». Гиперэхогенный наружный контур гиалинового хряща параллельно переходу субхондральной кости в хрящ (стрелки). Поперечная проекция через мыщелки бедренной кости при максимальном сгибании в коленном суставе. (Наблюдение М.В. Севериновой)

Это интересно:  Воспаление сухожилий стопы: лечение, симптомы, диагностика и лечение

Рис. 4. Продольное дорсальное сканирование I ПлФС. Тофус, лежащий над сухожилием разгибателя I пальца; сухожилие отмечено звездочкой. (Наблюдение М.В. Севериновой)

Ультразвуковое исследование в диагностике подагры

Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов при подагре считается перспективным направлением, и не исключено, что при создании новых критериев подагры такой признак, как «двойной контур», будет предложен в качестве инструментального критерия. Название «двойной контур» связано со способностью кристаллов МУН депонироваться на поверхности хряща, что при УЗИ выявляется как дополнительная светлая линия, параллельно линии перехода субхондральной кости в хрящ (рис. 3).

Другой патологической находкой, которую можно идентифицировать при помощи УЗИ при подагре, является тофус (рис. 4). Выявление тофусных структур способствует проведению ранних терапевтических мероприятий.

Однако необходимо помнить, что любой клинический, лабораторный или инструментальный феномен болезни, который не всегда может наблюдаться у больных с определенной нозологией, должен критически оцениваться. Например, для диагностики септического артрита вряд ли достаточно ультразвукового описания СЖ в суставе. Даже визуально у больных с хронической тофусной подагрой СЖ часто напоминает гнойную. Для исключения ошибок, способных привести к нанесению серьезного вреда больному, БИБЛЯ советует при подозрении на септический артрит у больных с микрокристаллическими артритами производить окраску по Граму и посев синовиальной жидкости [16].

Рис. 5. МРТ левого локтевого сустава. а, б — режим STIR, поперечные срезы; в, г — режим SET1, сагиттальные срезы.

В области локтевого отростка имеется мягкотканное образование — тофус (показан белыми стрелками) с четкими границами и септальными перегородками без признаков отека пе-рифокальных мягких тканей. Костно-суставная система без изменений

Про грамма непрерывног о «»сл е дипломного обр азования врачей

Рис. 6. а — рентгенограмма голеностопных суставов в прямой проекции. Сужены щели голеностопных суставов. Суставные поверхности ровные; б, в — КТ левого голеностопного сустава. В передних отделах голеностопного сустава в мягких тканях определяется объемное частично кальцифицированное образование овальной формы, с нечеткими границами (сплошные стрелки). Мягкие ткани вокруг образования утолщены и уплотнены. В костях предплюсны определяются крупные кисты со склеротическим ободком (пунктирные стрелки) — внутрикостные тофусы

МРТ при подагре имеет особое значение для визуализации тофусных масс, так как синовит, СЖ, поражение периартикулярных тканей и отек не носят каких-либо специфических черт при подагре [17]. Было показано, что формирование тофусов может происходить уже в самом дебюте заболевания и даже до появления типичных признаков артрита [18]. Тот факт, что МРТ может выявлять то-фусы в структурах сустава у больных с отсутствием привычных подкожных тофусов, имеет большое значение для выбора терапевтической тактики. Наличие тофусов является показанием для инициации антигиперурикемической терапии, и возможность их выявить тогда, когда они еще не видны глазу ревматолога, означает более раннее начало терапии с большой вероятностью не допустить тяжелых поражений суставов.

МРТ может быть информативной при проведении дифференциального диагноза. Так, описано применение МРТ при дифференциальной диагностике тофуса и новообразования, инфекционных процессов, туннельных синдромов [19—24]. Кроме того, МРТ может быть хорошим средством контроля при проведении антигиперурикемиче-ской терапии благодаря возможности оценивать размеры и количество тофусов в динамике.

Изображение тофусов при МРТ вариабельно: сигнал от них может быть гомо- или гетерогенным, а интенсивность его — как низкой, так и высокой, что зависит от степени гидратации и кальцификации тофуса. В Т1-ре-жиме тофусы характеризуются, как правило, гетерогенно низкой интенсивностью сигнала. В Т2-режиме сигнал низкой интенсивности отмечается в случае присутствия большого количества кальция, фибрина и кристаллов, а гиперинтенсивный сигнал, напротив, характерен для большого количества жидкости в тофусе [25]. В качестве примера приведены снимки пациента Х., наблюдающегося в Институте ревматологии с диагнозом подагра (рис. 5).

Другим методом, потенциально значимым для визуализации тофусов, является компьютерная томография (КТ). Метод позволяет выявить тофусы, локализующие-

ся как внутрикостно, так и в области сухожилий и мягких тканей [26—29]. КТ (в сравнении с УЗИ и МРТ) способна более точно дифференцировать тофусные массы, так как средний показатель по шкале ослабления рентгеновского излучения (шкала Хаунсфилда) для депозитов кристаллов МУН достаточно стабилен и существенно отличается от такового для депозитов основных кристаллов кальция, причем независимо от кальцификации тофуса [30]. Особенно отчетливо видны тофусы на трехмерной КТ (рис. 6, 7).

Пока, прежде всего из-за высокой стоимости, метод не нашел широкого применения.

Таким образом, обнаружение кристаллов МУН является ключевым для диагностики подагры. Клинические и инструментальные признаки (ГУ, поражение I ПлФС, рентгенологический симптом «пробойника» и ультразвуковой феномен двойного контура хряща) определенно помогают в диагностическом поиске, но уступают микроскопии по диагностической значимости. Применение МРТ и КТ актуально для выявления тофусов и костной патологии при подагре.

Рис. 7. КТ коленных суставов. Множественные тофусы в области мягких тканей (стрелки)

Про грамма непрерывног о «»сл е дипломного обр азования врачей

1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры — научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Науч-практич рев-матол 2004;1:5-7.

2. Roddy E., Doherty M. Epidemiology of gout. Arthr Res Ther 2010;12:223.

3. Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthr Rheum 1977;20:895.

5. Segal J.B., Albert D. Diagnosis of crystalinduced arthritis by synovial fluid examination for crystals: lessons from an imperfect test. Arthr Care Res 1999;12:376-80.

6. Swan A., Amer H., Dieppe P. The value of synovial fluid assays in the diagnosis ofjoint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis 2002;61:493-8.

7. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Владимиров С.А. Диагностика микрокристаллической патологии суставов методом поляризационной микроскопии (трактовка и методические рекомендации к исследованию). Совр ревматол 2010;1:86-7.

8. Елисеев М.С., Мукагова М.В., Барскова В.Г. Качество жизни больных подагрой. Совр ревматол 2010;4:35-8.

9. Urano W., Yamanaka H., Tsutani H. et al. The inflammatory process in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis. J Rheumatol 2002;29:1950-3.

10. Raikin S., Colin B.T. Intraosseous gouty invasion of the talus. Foot Ancle Intern 1997;17:439-41.

11. Якунина И.А., Ильиных Е.В., Удельнова И.А. и др. Частота выявления симптома «пробойника» при рентгенологическом исследовании дистальных отделов стоп больных с подагрой: связь с длительностью болезни и течением артрита. Науч-практич ревматол 2003;2:222-31.

12. Борисенко Н.А., Шкиль Л.М. Подагра — болезнь старая

и вечно новая. Внутренние болезни: Ревматология. Красноярск, 2002; 84 с.

13. Peh W.C. Tophaceousgout. Am J Orthop 2001;30:665.

14. Buckley T.J. Radiologic features of gout. Am Fam Physician 1996;54:1232-8.

15. Якунина И.А. Индекс тяжести подагры: Дис. . канд. мед.

16. Zhang W., Doherty M., Barskova V. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics. Ann Rheum Dis 2006;65:1304.

17. Amilcare Gentily. Plain radiography and Advanced Imaging of gout. In: Gout and other crystal arthropathies. Ed. by

R. Terkeltaub. Saunders, 2011;300-2.

18. Shmerling R.H., Stern S.H., Gravallese E.M., Kantrowitz F.G. Tophaceous depsition in the finger pads without gouty arthritis. Arch Intern Med 1988;148:1830-2.

19. Estrada A., Hall R., Martinez S., Allen N.B. Gouty tophus causing tarsal tunnel syndrome. J Clin Rheumatol 1996;2:293-8.

20. Kobayashi K., Deie M., Okuhara A. et al. Tophaceous gout in the bipartite patella with intra-osseous and intra-articular lesions:

21. Pai C.H., Tseng C.II. Acute carpal tunnel syndrome caused by tophaceous gout. J. Hand Surg 1993;18-A:667-9.

22. Ntsiba H., Makosso E., Moyikoua A. Thoracic spinal cord compression by a tophus. Joint Bone Spine 2010;77:187-8.

23. Bonaldi V.M., Duong H., Starr M.R. et al. Tophaceous gout of the lumbar spine mimicking an epidural abscess: MR features.

24. Chan A.T.S., Leung J.L.Y., Sy A.N.L. et al. Thoracic spinal gout case mimicking metastasis. Hong Kong Med J 2009;15:143-5.

25. Khoo J.N., Tan S.C. MR imaging of tophaceous gout revisited. Singapore Med J 2011;52(11):840-7.

26. Gerster J.C., Landry M., Duvoisin B., Rappoport G. Computed tomography of the knee joint as an indicator of intraarticular tophi in gout. Arthr Rheum 1996;39:1406-9.

27. Gerster J.C., Landry M., Rappoport G. et al. Enthesopathy and tendinopathy in gout: computed tomographic assessment. Ann Rheum Dis 1996;55:921-3.

28. Gerster J.C., Landry M., Rivier G. Computed tomographic imaging of subcutaneous gouty tophi. Clin Rheumatol 1998;17:62-4.

29. Kim Y.S., Kim H.S. Clinical images: Bead-like gouty tophi in the hand and foot. Arthr Rheum 2010;62(12):3624.

30. Gerster J.C., Landry M., Dufresne L., Meuwly J.Y. Imaging of tophaceous gout: computed tomography provides specific images compared with magnetic resonance imaging and ultrasonography. Ann Rheum Dis 2002;61:52-4.

Вопросы для самоконтроля

1. Выберите наиболее точное определение подагры, отражающее суть болезни

A. Системное ревматическое заболевание, развивающееся на фоне ГУ

Б. Болезнь, связанная с метаболическими нарушениями, приводящими к ГУ и артриту

B. Болезнь, связанная с образованием кристаллов МУН

2. Для достоверного диагноза подагры достаточно

A. Обнаружения кристаллов МУН с помощью поляризационной микроскопии

Б. Наличия артрита I ПлФС и гиперурикемии

B. Наличия тофусов, артрита I ПлФС и ГУ

3. БИБЛЯ рекомендует пунктировать суставы и исследовать СЖ на кристаллы

A. При любом недифференцированном артрите

Б. При подозрении на микрокристаллический артрит

B. Оба ответа верные

4. Какую диагностическую процедуру Вы должны провести больным с острым артритом?

A. Биохимия крови на уровень МК Б. Рентгенография стоп

B. Артроцентез с исследованием СЖ с помощью световой или поляризационной микроскопии

5. В какой части хряща образуются кристаллы МУН?

A. На границе субхондральной кости и хряща Б. Собственно в хряще

B. На поверхности хряща

6. Какой ультразвуковой признак считается патогномо-ничным для подагры?

A. Кристаллоподобные структуры в СЖ Б. Симптом «пробойника»

Статья написана по материалам сайтов: studfiles.net, www.1-pharm.com.ua, zhivi-zdorovo.ru, artritu.net, cyberleninka.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector