Блокада плечевого сустава, техника выполнения на сплетении плеча (по Куленкампфу, межлестничная)

Плечевое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов (СV-TI). Оно обеспечивает болевую и иные виды чувствительности, а также моторику всех мышц руки и плечевого пояса за исключением трапециевидной мышцы. Эти ветви спинномозговых нервов образуют три ствола — верхний, нижний и медиальный. Каждый из них в пределах подключичной области делится на переднюю и заднюю ветви. Три задние ветви образуют задний пучок, а три передние — латеральный и медиальный. Над 1 ребром сплетение проходит между передней и средней лестничными мышцами латеральнее подключичной артерии. Непосредственно под ключицей сплетение находится под глубокой фасцией между кожей и I ребром. Проекция сплетения на ключицу вариабельна: она может быть на 0,7 см латеральнее или медиальнее ее середины. Инъецируемый под глубокую фасцию раствор анестетика может достигать паравертебрального пространства и вступать в контакт с диафрагмальным нервом и шейными симпатическими узлами.

В надключичной области от сплетения отходят следующие нервы: подключичный, медиальный и латеральный грудные, задний лопаточный, надлопаточный, длинный грудной, подлопаточный и задний грудной. От той части сплетения, которая находится ниже ключицы, что соответствует подмышечной впадине ответвляются кожно-мышечный нерв (на уровне или выше нижнего края малой грудной мышцы), подкрыльцовый и внутренний кожный нервы плеча (на уровне верхнего края этой мышцы).

В отношении к подмышечной артерии на уровне суставной щели плечевого сустава сплетение располагайся в виде трех стволов медиальною, латерального и заднею На уровне головки плечевой кости оно представлено длинными ветвями, размещенными кпереди и кзади от артерии Положение основных ветвей сплетения по отношению к сосудам весьма различно.

При использовании надключичною доступа больной находится в положении на спине с подложенной под голову и лопатки небольшой подушкой. Это позволяет непосредственно над средней частью ключицы определить пальцем левой руки пульсацию артерии. Иглу вводят на 1 см выше ключицы, кнаружи от контролируемой пальцем артерии, и продвигают ее в направлении I ребра.

При использовании подмышечного доступа больного укладывают в положение на спине с отведенной под прямым углом, согнутой в локте и ротированной кнаружи рукой. Точка вкола иглы соответствует самому глубокому месту подмышечной ямки. Ориентиром является пульсирующая подмышечная артерия. Иглу вводят перпендикулярно оси плечевой кости. Достигнув фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, игла встречает сопротивление. Прокол фасции сопровождается ощущением некоторого провала. Далее, осторожно манипулируя дистальным концом иглы, добиваются парестезии. Однако это удается не всегда. В связи с тем, что в аксиллярной области положение нервных стволов в отношении артерии весьма вариабельно, целесообразно вводить раствор анестетика спереди и сзади от сосуда, по 20 мл с каждой стороны.

Для того чтобы предотвратить ослабление блокирующего эффекта за счет распространения раствора анестетика дистально по сосудисто-нервному пучку перед инъекцией на уровне прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости накладывают венозный жгут, который снимают через 3—5 мин после введения анестетика.

Рассмотренные методы блокады плечевого сплетения неравноценны. Надключичный доступ предпочтителен при оперативных вмешательствах в верхней трети плеча. Его используют также в тех случаях, когда невозможно отведение руки в плечевом суставе. Блокада из подмышечного доступа технически несколько проще. Помимо этого, она имеет преимущество в тех случаях, когда невозможен контакт с больным и, следовательно, нельзя судить о наступлении парестезии, являющейся при надключичном доступе очень важным признаком правильного положения иглы.

Осложнением при обеих разновидностях блокады плечевого сплетения может быть повреждение крупных сосудов в соответствующих областях. С целью профилактики этого важно строго придерживаться рассмотренной выше техники выполнения анестезии и при проведении иглы систематически ставить аспирационную пробу. При надключичном доступе осложнением может быть прокол париетальной плевры с повреждением легкого, что угрожает развитием пневмоторакса. При малейшем подозрении на такое осложнение необходимы рентгенологический контроль и тщательное последующее наблюдение за больным. Осложнением является также блокада диафрагмального нерва.

Блокада плечевого сустава, техника выполнения на сплетении плеча (по Куленкампфу, межлестничная)

  • Артроз
  • Артрит
  • Артроз коленного сустава
  • Артроз тазобедренного сустава (коксартроз)
  • Боль в спине
  • Болезнь Бехтерева
  • Болезнь Шейермана-Мау (сутулость)
  • ВСД (вегето-сосудистая дистония)
  • Все методы лечения грыж м/п дисков
  • Головная боль
  • Грыжа межпозвоночного диска
  • Грыжа Шморля
  • Деформирующий артроз крупных суставов
  • Деформирующий остеоартроз
  • Деформирующий спондилез
  • Доктор! У меня остеохондроз!
  • Дисцит
  • Нестабильность позвоночника
  • Осанка и её нарушения
  • Остеохондроз
  • Остеопороз
  • Остеохондропатии у детей и подростков
  • Подагра
  • Плазмопунктура, Плазмолифтинг
  • Plasmolifting — случаи из практики
  • Плоскостопие
  • Плечелопаточный периартрит
  • Письмо доктора Владимирова к пациентам
  • Реактивный артрит
  • Ревматоидный артрит
  • Спондилоартроз
  • Синдром грушевидной мышцы
  • Синдром позвоночной артерии
  • Сколиоз
  • Спондилез
  • Спондилолистез
  • Ишиас-невралгия седалищного нерва
  • Шейная мигрень»
  • Анатомия позвоночника и его важнейшие функции
  • Артрит Артроз В чём разница?
  • Болезнь Гоше
  • Болезнь Пертеса (Лега- Кальве)
  • Болезнь Пеждета
  • Болезнь Кенига
  • Болезнь Рота-Бернгардта
  • Болезнь Рейтера
  • Болезнь Шенлейн-Геноха
  • Боль в спине — что делать?
  • Блокады в ортопедии
  • Вертебропластика
  • Внутридисковая электротермальная терапия
  • Диагностика заболеваний позвоночника
  • Законодательство Украины о здравоохранении
  • Как лечить межпозвоночную грыжу. Наболело
  • Компьютерная томография (КТ)
  • Компрессионный перелом позвоночника — лечение
  • Классификация болезней суставов
  • Клiнiчний протокол МОЗ при наданнi допомоги при дорсалгiях
  • Клiнiчний протокол МОЗ з рефлексотерапiї при дорсалгіях
  • Киста Беккера (киста подколенной ямки)
  • Киста мениска
  • Ламинэктомия-удаление дужки позвонка
  • Лазерная нуклеотомия
  • Лекарственные средства для МФП
  • Лекарственные средства (вспомогательные)
  • Лечение циркулярной,задней,заднебоковой грыжи
  • Люмбальная пункция
  • Мануальная терапия-что это?
  • Магнитно-резонансная томография
  • Мануальное исследование функций позвоночника
  • Методы лечения боли в спине
  • Межпозвоночный диск, как структура.
  • Микрофармакопунктура
  • Мочевая кислота (при подагре)
  • Мышечный стереотип. Что это?
  • Народные методы лечения
  • Немного понятной физиологии
  • Обследование при боли в спине
  • Остеопороз. Вопросы и ответы.
  • Остеохондропатии — подробно
  • ОСТЕОПОРОЗ.Факторы риска
  • Отличие,преимущества МРТ перед КТ
  • Операция дискэктомия,микродискэктомия
  • Опухоли спинного мозга
  • Операции по соединению позвонков
  • Постизометрическая релаксация
  • Рентген при остеопорозе
  • Рефлексотерапия. Методы и средства.
  • Сколиоз. Развитие (по Казьмину).
  • Спондилодез
  • Суставной синдром при васкулитах
  • Стеноз спинномозгового канала
  • Спина бифида
  • Синдром «конского хвоста»
  • Теория ИНЬ и ЯНЬ.Каналы и мередианы.
  • Тайна врачей-убийц
  • Упражнения для осанки-статика (иллюстрации)
  • Упражнения для спины
  • Упражнения для растяжения мышц
  • Утренняя гимнастика здравствуй или прощай
  • Энзимная терапия грыж позвоночника

БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

4.4.1. БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО КУЛЕНКАМПФУ (надключичный способ)

ПОКАЗАНИЯ: обезболивание при операциях на верхней конечности, нейродистрофический синдром верхней ко­нечности (синдром Зудека).

ТЕХНИКА. Положение больного лежа на спине с валиком на уровне лопа­ток; голова повернута в противоположенную от инъекции сторону. Точка введения иглы находится на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсации артерии. Пос­ле инфильтрации кожи и подкожной клетчатки иг­лу вводят спереди назад и вниз под углом 60° к фрон­тальной плоскости до упо­ра в I ребро, на глубину не более 5 см. Ограничителем глу­бины погружения может служить резиновая пробка, наса­женная на иглу. Затем, скользя по верхнему краю I ребра, доходят иглой до ветвей плечевого сплетения, о чем свиде­тельствует появление стреляющих болей по ходу всех нер­вов верхней конечности (рис. 20).

После проведения двукратной аспирационной пробы с поворотом иглы на 180° вводят 30 мл 1 % раствора анес­тетика. Анестезия наступает через 10—15 мин.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: повреждение плевры и легкого. Во избежание этого необходимо строго ограни­чить глубину погружения иглы уровнем ограничителя (резиновой пробкой).

4.4.2. БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО МОРГАНУ (ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ способ)

ПОКАЗАНИЯ: идентич­ные таковым при надк­лючичном способе.

ТЕХНИКА. Больной на­ходится в положении ле­жа на спине, голова рас­положена в нейтральном положении. Кожу и под­кожную жировую клет­чатку инфильтрируют на 2,5 см ниже середины ключицы (рис. 21).

Это интересно:  Боль в бедре при лежании на боку: почему болит в положении лежа

Затем иглу длиной 9 см вводят в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плечевой кости, и качестве дополнительного ориентира пальпаторно определяют пульсацию подключичной арте­рии в этой области. На глубине 5—7 см появляется боль по ходу нервов верхней конечности и парестезии, после чего вводят 20—25 мл 1 % раствора анестетика.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: идентичные таковым при надключичном способе.

4.4.3. БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО ПАЩУКУ (подмышечный способ)

ПОКАЗАНИЯ: обезболивание при операциях на верхней конечности, преимущественно со средней трети плеча.

ТЕХНИКА. Положение больного лежа на спине с отве­денной и ротированной кнаружи конечностью. На уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мыш­цы и широкой мышцы спины накладывают жгут. Место введения иглы в подмышечной ямке соответствует месту пульсации подмышечной артерии, непосредственно над головкой плечевой кости (рис. 22).

Проводят инфильтрацию кожи раствором анестети­ка, тонкую короткую иглу вводят перпендикулярно оси плечевой кости. Призна­ком прокола фасциально­го влагалища служит щел­чок и «проваливание» иг­лы, после чего должны появиться парестезии.

Проведя аспирационную пробу, вводят 35—40 мл 1 % раствора анестетика.

Манипулируя иглой из первого кожного проко­ла, анестетик вводят впе­реди и сзади аксиллярной артерии. Жгут снимают через 5—8 мин после вве­дения анестезирующего раствора.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖ­НЕНИЯ: пункционное пов­реждение аксиллярной артерии.

Методика блокады плечевого сплетения 1928

Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

Б. Анатомия.Шейные спинномозговые нервы сливаются в стволы сзади от передней и средней лестничных мышц. На уровне перстневидного хряща через промежуток между этими мышцами (межлестничный промежуток) легко достичь фас­циального футляра плечевого сплетения и под­твердить контакт по парестезиям или с помощью электростимулятора (рис. 17-5). Место пункции проецируется на переднюю поверхность шеи в точ­ке пересечения наружной яремной вены и горизонтальной линии, соответствующей перстневидному хрящу. Близость звездчатого узла, диафрагмалъ-ного и возвратного гортанного нерва к месту пунк­ции объясняет высокую частоту непреднамерен­ной блокады этих структур. В межлестничном промежутке стволы располагаются вертикально, поэтому относительно высок риск неполной бло­кады нижнего ствола (локтевой нерв).

В. Методика выполнения блокады.Прежде все­го необходимо пропальпировать межлестничную бороздку. Больной лежит на спине, голова должна быть повернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Находят место пересечения наружной яремной вены с горизонтальной линией, соответствующей перстневидному хрящу; именно здесь очень часто пальпируется межлестничная бо­роздка. Если бороздка не определяется, то больного

Рис. 17-4.Блокада межреберно-плечевого нерва и медиального кожного нерва плеча

просят поднять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпи­руется задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. После того как больной расслабляет мышцы шеи, рука врача перемещается латерально — вначале в бороздку между грудиноключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, затем на саму пере­днюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади от грудиноключично-сос­цевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть очень тщательной. Кожу инфильтрируют раство­ром местного анестетика. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 25 G и длиной 1,5 или 4 см. Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, почти перпендикулярно к коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении, до возникновения парестезии или мышечных сокращений при электростимуляции.

Г. Осложнения.При межлестничном, доступе близость позвоночной артерии определяет некото­рый риск внутриартериалъного введения раствора анестетика с последующим быстрым развитием

Рис. 17-5.Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

А. Показания.Использование надключичного дос­тупа позволяет обеспечить быстро развивающуюся и мощную блокаду дистальных отделов верхней конечности. При невозможности вращения в плече­вом суставе, что необходимо для подмышечной бло­кады, надключичный доступ с успехом применяет­ся при операциях на кисти. Относительно высокий риск пункции подключичной артерии и легкого не­сколько ограничивает энтузиазм сторонников ис­пользования этого доступа.

Б. Анатомия.Когда стволы сплетения приоб­ретают латеральное направление, предпозвоноч-ная фасция, которая покрывает как их, так и перед­нюю и среднюю лестничные мышцы, формирует фасциальный футляр для плечевого сплетения. Достигнув латерального края передней лестнич­ной мышцы, сплетение проходит между первым ребром и ключицей, прилегая к ребру, и входит в подмышечную область. Важным анатомическим ориентиром является точка максимально выра­женной пульсации подключичной артерии, кото­рая расположена в межлестничном промежутке сзади от ключицы. В этом месте сплетение плотно прилежит к фасции и почти горизонтально прохо­дит по верхней поверхности первого ребра.

Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

А. Показания.Идентичны показаниям для ис­пользования надключичного доступа.

Б. Анатомия.Преимущество этого доступа ос­новано на том, что в подключичной области, до входа в подмышечную область и кпереди от клю­вовидного отростка, нервные стволы плечевого сплетения располагаются компактно. На уровне середины ключицы сплетение находится прибли­зительно на глубине 4-5 см от поверхности кожи, позади и латеральнее подключичной артерии.

Рис. 17-6.Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

Г. Осложнения.Существует риск пневмоторакса, гемоторакса и хилоторакса (при левосто­роннем доступе), причем он выше, чем при исполь­зовании надключичного доступа. Тем не менее некоторые анестезиологи постоянно используют подключичный доступ.

Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил

Методика блокады плечевого сплетения

^ Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

^ Б. Анатомия. Шейные спинномозговые нервы сливаются в стволы сзади от передней и средней лестничных мышц. На уровне перстневидного хряща через промежуток между этими мышцами (межлестничный промежуток) легко достичь фас­циального футляра плечевого сплетения и под­твердить контакт по парестезиям или с помощью электростимулятора (рис. 17-5). Место пункции проецируется на переднюю поверхность шеи в точ­ке пересечения наружной яремной вены и горизонтальной линии, соответствующей перстневидному хрящу. Близость звездчатого узла, диафрагмалъ-ного и возвратного гортанного нерва к месту пунк­ции объясняет высокую частоту непреднамерен­ной блокады этих структур. В межлестничном промежутке стволы располагаются вертикально, поэтому относительно высок риск неполной бло­кады нижнего ствола (локтевой нерв).

^ В. Методика выполнения блокады. Прежде все­го необходимо пропальпировать межлестничную бороздку. Больной лежит на спине, голова должна быть повернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Находят место пересечения наружной яремной вены с горизонтальной линией, соответствующей перстневидному хрящу; именно здесь очень часто пальпируется межлестничная бо­роздка. Если бороздка не определяется, то больного

Рис. 17-4. Блокада межреберно-плечевого нерва и медиального кожного нерва плеча

просят поднять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпи­руется задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. После того как больной расслабляет мышцы шеи, рука врача перемещается латерально — вначале в бороздку между грудиноключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, затем на саму пере­днюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади от грудиноключично-сос­цевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть очень тщательной. Кожу инфильтрируют раство­ром местного анестетика. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 25 G и длиной 1,5 или 4 см. Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, почти перпендикулярно к коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении, до возникновения парестезии или мышечных сокращений при электростимуляции. Появление парестезии или индуцированных мы­шечных сокращений в плече свидетельствует о пра­вильном положении иглы. Парестезии в области плечевого сустава или лопатки, напротив, возника­ют при раздражении ветви спинномозгового нерва, отходящей вверх еще перед слиянием в стволы сплетения (например, дорсальный нерв лопатки); это случается, если конец иглы не попал внутрь фас-циального футляра. Чаще всего наблюдают стимуля­цию верхнего ствола (лучевой и мышечно-кожный нервы), что достоверно свидетельствует о развитии проксимальной блокады. Давление на ткани в про­екции фасциального футляра проксимальнее точки вкола во время инъекции способствует более дис­тальному распространению препарата. Если плани­руется операция на кисти, то проксимальное давле­ние менее эффективно, чем адекватная блокада среднего и нижнего ствола (что верифицируется па-рестезиями и индуцированными мышечными со­кращениями в соответствующих областях). Сред­ний и нижний ствол можно блокировать, направив иглу в межлестничном промежутке несколько ниже по направлению к ключице. Вводят 40 мл местного анестетика. Применение игл короче 1 дюйма (2,5 см) снижает риск повреждения позвоночной артерии или нервов в межпозвоночных отверстиях.

Это интересно:  Детские ортопедические стельки, виды индивидуальных стелек для детей

^ Г. Осложнения. При межлестничном, доступе близость позвоночной артерии определяет некото­рый риск внутриартериалъного введения раствора анестетика с последующим быстрым развитием

Рис. 17-5. Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

^ Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

А. Показания. Использование надключичного дос­тупа позволяет обеспечить быстро развивающуюся и мощную блокаду дистальных отделов верхней конечности. При невозможности вращения в плече­вом суставе, что необходимо для подмышечной бло­кады, надключичный доступ с успехом применяет­ся при операциях на кисти . Относительно высокий риск пункции подключичной артерии и легкого не­сколько ограничивает энтузиазм сторонников ис­пользования этого доступа. Риск развития пневмо­торакса составляет 1 %, хотя в большинстве случаев он клинически не проявляется.

^ Б. Анатомия. Когда стволы сплетения приоб­ретают латеральное направление, предпозвоноч-ная фасция, которая покрывает как их, так и перед­нюю и среднюю лестничные мышцы, формирует фасциальный футляр для плечевого сплетения. Достигнув латерального края передней лестнич­ной мышцы, сплетение проходит между первым ребром и ключицей, прилегая к ребру, и входит в подмышечную область. Важным анатомическим ориентиром является точка максимально выра­женной пульсации подключичной артерии, кото­рая расположена в межлестничном промежутке сзади от ключицы. В этом месте сплетение плотно прилежит к фасции и почти горизонтально прохо­дит по верхней поверхности первого ребра.

^ Д. Осложнения. Наиболее распространенными осложнениями являются пневмоторакс и гемото­ракс. Частота пневмоторакса составляет 1-6 %, хотя клинически значимый (более 20 % объема гемоторакса) или напряженный пневмоторакс встречаются редко. Пневмоторакс может воз­никать отсроченно, поэтому целесообразность использования надключичного доступа при амбу­латорных вмешательствах представляется сомни­тельной. Возможны возникновение синдрома Гор­нера или блокада диафрагмального нерва.

^ Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

А. Показания. Идентичны показаниям для ис­пользования надключичного доступа.

Б. Анатомия. Преимущество этого доступа ос­новано на том, что в подключичной области, до входа в подмышечную область и кпереди от клю­вовидного отростка, нервные стволы плечевого сплетения располагаются компактно. На уровне середины ключицы сплетение находится прибли­зительно на глубине 4-5 см от поверхности кожи, позади и латеральнее подключичной артерии.

Рис. 17-6. Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

^ Г. Осложнения. Существует риск пневмоторакса, гемоторакса и хилоторакса (при левосто­роннем доступе), причем он выше, чем при исполь­зовании надключичного доступа. Тем не менее некоторые анестезиологи постоянно используют подключичный доступ.

А. Показания. Из всех видов блокад периферичес­ких нервов наибольшее распространение получила

именно подмышечная блокада. Ее применяют при хирургических вмешательствах на верхней конеч­ности, начиная от середины плеча и до кисти. Тех­нически провести такую блокаду достаточно про­сто, она редко вызывает осложнения. Из всех доступов к плечевому сплетению именно подмы­шечная блокада обеспечивает наиболее полноцен­ную анестезию ветвей C7-T1 (локтевой нерв).

^ Б. Анатомия (рис. 17-2). Проходя под ключи­цей, подключичная артерия входит в подмышеч­ную область и становится подмышечной, здесь же стволы плечевого сплетения делятся на передние и задние разделения (см. ранее). На уровне лате­рального края малой грудной мышцы нервные пуч­ки отдают крупные терминальные ветви. Об этих ветвях необходимо помнить, чтобы точно устано­вить иглу и правильно трактовать парестезии или индуцированную двигательную реакцию. Следует отметить, что в подмышечной области мышечно-кожный нерв располагается вне фасциалъного фут­ляра и проходит в толще клювовидно-плечевой мышцы. Кроме того, исследования показали, что в подмышечной области фасциальный футляр, ко­торым окружено плечевое сплетение, разделен не­сколькими перегородками — отрогами фасции. Предположительно, эти перегородки могут пре­пятствовать распространению анестетика в фасци-

Рис. 17-7. Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

альном футляре, что может объяснить мозаичную анестезию у некоторых больных.

^ В. Методика выполнения блокады (рис. 17-8). Для выполнения блокады можно использовать лю­бую из нижеприведенных методик, но при выборе следует прежде всего определить пульс на подмы-

шечной артерии. Больной лежит на спине, рука от­ведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90°. Рука обязательно должна находиться выше уровня тела, потому что смещение плечевой кости вперед затрудняет пальпацию пульса на пле­чевой артерии. Медиальный кожный нерв плеча

Рис. 17-8. Подмышечная блокада. Показано расположение нервов относительно подмышечной артерии

покидает фасциальный футляр сразу ниже ключи­цы и поэтому не может быть блокирован при под­мышечной блокаде вне зависимости от используе­мой методики. Следовательно, для блокады этого и межреберно-плечевого нерва необходимо ин­фильтрировать анестетиком подкожную клетчат­ку в проекции артерии, что также позволяет ис­пользовать пневматический турникет (см. ранее). Инъекция раствора анестетика в толщу клювовидно-плечевой мышцы обеспечивает блокаду мышечно-кожного нерва.

^ 1. Чрезартериальный доступ. Определяют пульс на подмышечной артерии как можно проксималь-иее в подмышечной ямке, идеально — проксималь-нее от гребня большого бугорка плечевой кости (места прикрепления большой грудной мышцы). Используют иглу с затупленными краями среза раз­мером 25 G и длиной 2 см или размером 22 G и дли­ной 4 см. Иглу вводят в направлении точки пульса­ции. Сигналом к прекращению введения будет получение ярко-алой крови при аспирации. После этого иглу осторожно продвигают вперед или назад до тех пор, пока не прекратится поступление крови при аспирации. Целесообразно использовать мето­дику «неподвижной иглы» (см. ранее). Анестетик вводят либо спереди, либо сзади от артерии, а иногда в обоих местах: выбор определяется местом проведе­ния операции и мнением анестезиолога относитель­но роли фасциальных перегородок. Если хирурги­ческое вмешательство затрагивает область, которая получает иннервацию более чем от одного ствола сплетения, то анестезиологи, которые придержива­ются мнения о важной роли фасциальных перегоро­док, предпочитают вводить анестетик в обеих точ­ках — спереди и сзади от артерии. Общая доза анестетика составляет 40 мл, давление на ткани дис­тальнее места инъекции способствует проксималь-ному распределению анестетика внутри фасциаль-ного футляра и вовлечению в блок проксимальных ветвей, например мышечно-кожного нерва.

^ 2. Верификация положения иглы по зоне паре­стезии. В некоторых случаях анестезиолог наме­ренно вызывает парестезии, в других случаях они возникают попутно, при выполнении блокады по иной методике. Зная о месте проведения предсто­ящей операции и представляя зоны иннервации конечности, анестезиолог пытается получить паре­стезии в интересующей его зоне. Например, для лечения перелома V пястной кости необходимо до­биться парестезии в зоне иннервации локтевого нерва, для чего иглу направляют чуть ниже точки пульсации на подмышечной артерии (рис. 17-8). Вначале ощущается прокол фасции, после чего бы­стро возникает парестезия. Целесообразно прекратить продвижение иглы сразу же после того, как возникнут парестезии. Как было отмечено ранее, применение игл с затупленными краями среза сни­жает вероятность интраневральной инъекции. Не­которое усиление парестезии во время инъекции является нормальным феноменом и подтверждает правильное положение иглы. Жгучая, мучитель­ная боль свидетельствует об интраневральном вве­дении анестетика, поэтому во избежание повреж­дения нерва следует немедленно прекратить инъекцию и изменить положение иглы.

Учитывая существование перегородок внутри фасциального футляра, некоторые анестезиологи стремятся получить парестезии в зоне иннервации локтевого, срединного и лучевого нервов, для чего вводят раствор анестетика в нескольких точках. Надавливая на мягкие ткани дистальнее места инъекции, вводят 40 мл раствора анестетика. При этом общее количество инъецируемого препарата остается постоянным вне зависимости от того, вво­дили анестетик в одной точке или в нескольких.

^ 3. Футлярная периваскулярная блокада. Иглу с затупленными краями среза вводят перпендику­лярно поверхности кожи в направлении над точкой пульсации до фасции. Как только игла проколет фасцию, шприц отсоединяют и по передаточной пульсации иглы судят о близости артерии. Иглу на­клоняют почти параллельно коже и продвигают еще на 1 -2 см. Надавливая на мягкие ткани дистальнее места инъекции, вводят 40 мл раствора анестетика.

Это интересно:  Витафон: противопоказания, отзывы врачей, лечение и профилактика заболеваний

^ 4. Электростимуляция нерва. Как в случае оп­ределения локализации иглы по зоне парестезии, положение иглы относительно подмышечной арте­рии зависит от места проведения операции. Напри­мер, при вмешательстве на сухожилии разгибателя большого пальца необходимо блокировать лучевой нерв, поэтому кончик иглы должен располагаться сзади от подмышечной артерии. Правильное поло­жение иглы подтверждается при индуцированном электростимуляцией разгибании большого пальца. Для более точного определения положения нерва следует оттянуть иглу до исчезновения двигатель­ной реакции, а затем ввести вновь до ее появления. Кроме того, варьирование напряжения позволяет снизить силу тока. Если мышечное сокращение возникает при электростимуляции с силой тока 1 мА, то вероятность непосредственного контакта иглы с нервом высока, а при силе тока 0,5 мА она составляет практически 100 %.

При электростимуляции, выполняемой на фоне инъекции раствора анестетика, наблюдается крат­ковременное усиление мышечного сокращения, по­тому что анестетик, будучи солью соляной кислоты, является проводником тока и усиливает нервный импульс вплоть до начала развития блокады. После кратковременного усиления происходит быстрое снижение (угасание) активности. В отсутствие уси­ления и угасания мышечной активности при элект­ростимуляции на фоне введения анестетика следует прекратить инъекцию и изменить положение иглы. На фоне дистального сдавления тканей вводят 40 мл раствора анестетика.

^ Г. Осложнения. Риск внутриартериальной инъекции анестетика выше при использовании чрезартериального доступа. Выявление паресте­зии, особенно в нескольких местах, может повы­сить риск послеоперационной нейропатии, хотя это утверждение весьма спорно. Инфекция и гема­тома возникают очень редко.

^ Блокада периферических нервов верхней конечности

Межреберно-плечевой нерв и медиальный кожный нерв плеча (рис. 17-4)

А. Показания. Межреберно-плечевой нерв и ме­диальный кожный нерв плеча иннервируют кожу заднего pi медиального отделов верхней трети пле­ча. Блокада этих нервов необходима при использо­вании передних доступов для вмешательств в об­ласти плечевого сустава, а также при наложении на руку пневматического турникета.

^ Б. Анатомия. Межреберно-плечевой нерв яв­ляется ветвью межреберного нерва (T2), медиаль­ный кожный нерв плеча (C8-T1) начинается от ме­диального пучка плечевого сплетения. Эти нервы выходят на поверхность и разветвляются в коже на уровне гребня большого бугорка плечевой кости.

^ Г. Противопоказания. Специфических проти­вопоказаний нет.

А. Показания. Мышечно-кожный нерв — наиболее проксимальная ветвь плечевого сплетения, которую необходимо блокировать при операциях на плече.

Мышечно-кожный нерв часто не удается блокиро­вать при подмышечной блокаде, поэтому для устра­нения мышечной активности в плече и чувствитель­ности на предплечье и запястье часто возникает необходимость в дополнительной его анестезии.

^ Б. Анатомия. Мышечно-кожный нерв отходит от латерального пучка плечевого сплетения в под­мышечной ямке позади малой грудной мышцы. Нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу, проходит через ее брюшко и располагается затем между двуглавой мышцей плеча и плечевой мыш­цей, которые иннервирует. В нижней части плеча он прободает фасцию и спускается на предплечье как латеральный кожный нерв предплечья.

^ Г. Осложнения. Осложнения возникают при непреднамеренной инъекции анестетика в подмы­шечную или плечевую артерию, а также при интра­невральной инъекции.

А. Показания. Показанием к избирательной бло­каде лучевого нерва почти всегда служит неполная блокада плечевого сплетения, когда в зоне иннер­вации лучевого нерва сохраняется чувствитель­ность. Уровень блокады зависит от места хирурги­ческого вмешательства.

Экстренная медицина

Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу выполняется следующим образом:

Больного укладывают на спину, его голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз. Над ключицей в области ее середины пальпацией определяют пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от нее расположены ветви плечевого сплетения. Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсирующей артерии, перпендикулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков. Иглу следует продвигать до упора в I ребро, затем, несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече конца иглы с одним из нервных стволов больной испытывает неприятное ощущение в виде «стреляющей боли» по ходу руки, достигающей кончиков пальцев. Убедившись, что из павильона иглы не вытекает кровь, вводят от 20 до 50 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10—15 мин, сопровождаясь временным двигательным параличом. Для идентификации подключичной артерии, являющейся основным ориентиром при надключичном доступе, P. Grange и соавт. (1978) предложили использовать допплеровский датчик кровотока. Повреждение подключичной артерии служит основным источником осложнений и неудач. Опыт авторов показал, что применение датчика делает надключичный доступ наиболее безопасным и эффективным.

Для блокады плечевого сплетения используют различные местноанестезирующие препараты: 1% раствор лидокаина в количестве 30—38 мл [Winnie A. et al., 1977],2% раствормепивакаина — 20 мл [Grange P., 1978]. Маркаин (20—40 мл 0,5% раствора), используемый при блокаде плечевого сплетения, по данным S. Ischia и соавт. (1974), P. Pike (1978), обеспечивает анестезию длительностью до 4—6 ч.

Среди осложнений, сопутствующих блокаде плечевого сплетения, отмечены повреждения иглой сосудов или нервов, пневмоторакс, длительные двигательные параличи. Н. Nolte (1978), обобщая данные об осложнениях, выделяет 3 ведущих фактора риска при регионарной анестезии: состояние больного, навык и квалификация врача, выполняющего манипуляцию, и сложность техники регионарного обезболивания. Опасность проводниковой анестезии повышается при врожденных или травматических анатомических изменениях тканей, нервно-психических и эндокринных заболеваниях, нарушениях свертывающей системы крови. Регионарная анестезия может провоцировать симптомы заболевания периферической нервной системы. Гипертиреоз изменяет сосудистый эффект адреналина в растворе для анестезии. Нарушения свертывающей системы крови опасны не только кровотечением, возможным при повреждении сосуда, но и его последствиями в виде компрессии нервных стволов гематомой.

Осложнения, связанные с техникой регионарной анестезии, могут быть механическими, токсическими и инфекционными. В эти группы объединяются повреждения нервов или сосудов иглой, некроз кожных покровов вследствие применения высоких концентраций растворов анестетиков и сосудосуживающих средств (адреналина или норадреналина). Передозировка анестетиков, интра-вазальное их введение вызывают острые явления интоксикации. Таким образом, осуществляя регионарную анестезию плечевого сплетения, как, впрочем, и в других областях, всегда нужно помнить о возможности инфекционного и гистотоксического эффекта и вторичного некроза. Опасность уменьшается при технически тщательной анестезии.

Этот метод проводниковой анестезии показан при операциях на верхних конечностях. М. Basalo и соавт. (1974) считают, что в неотложной хирургии риск общего обезболивания при операциях на верхних конечностях нередко превышает риск самого вмешательства, что расширяет показания к проведению регионарной анестезии плечевого сплетения; этот метод обезболивания авторы считают показанным в основном при операциях у пожилых больных, а также у пациентов, которым противопоказана общая анестезия из-за сердечно-легочной патологии. Противопоказания включают предшествующую антикоагулянтную терапию, пиодермию в области обезболивания, неврологические заболевания верхней конечности, отсутствие психологического контакта с больным или его отказ от местного обезболивания.

Статья написана по материалам сайтов: studbooks.net, spinanebolit.com.ua, studepedia.org, zavantag.com, extremed.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector