Блокированный остеосинтез: преимущества, противопоказания

Интрамедуллярный остеосинтез

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Остеосинтез – это в современных условиях самый распространенный и эффективный метод лечения повреждений костей и суставов. Сейчас применяются разные его виды. Чаще всего такое лечение требуется для восстановления трубчатых костей конечностей. Раньше самым популярным методом лечения таких травм наряду с гипсованием было применение аппаратов чрескостной фиксации. Но они громоздкие и неудобные, кроме того, часто вызывают инфицирования раны. Поэтому сейчас для восстановления целостности трубчатых костей более эффективным считается интрамедуллярный остеосинтез.

Что такое остеосинтез

Для лечения повреждений костей сейчас все чаще используется не гипсование, а оперативное вмешательство. Операция остеосинтеза обеспечивает более эффективное и быстрое сращение костей. Заключается она в том, что костные отломки совмещаются и фиксируются металлическими конструкциями, штифтами, спицами или винтами. Остеосинтез в зависимости от способа наложения этих приспособлений может быть наружным и погружным.

Второй способ делится на интрамедуллярный остеосинтез – фиксацию кости с помощью стержней, вводимых в костномозговой канал, экстрамедуллярный, когда отломки совмещаются с помощью пластин и винтов, а также чрескостный – выполняемый специальными наружными аппаратами спицевой конструкции.

Характеристика метода

Впервые идея внутрикостной фиксации отломков была предложена немецким ученым Кушнером в 40-е годы XX века. Он впервые провел интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости. Стержень, который он использовал, имел форму трилистника.

Но только к концу столетия методика интрамедуллярного остеосинтеза была развита и стала широко применяться. Были разработаны стержни и другие имплантаты для блокируемого остеосинтеза, которые позволяют прочно зафиксировать отломки костей. В зависимости от целей использования они различаются по форме, размеру и материалу. Некоторые штифты и стержни позволяют вводить их в кость без рассверливания канала, что снижает травматичность операции. Современные стержни для интрамедуллярного остеосинтеза имеют форму, повторяющую изгибы костного канала. Они имеют сложную конструкцию, позволяющую прочно фиксировать кость и препятствовать смещению отломков. Изготавливаются стержни из медицинской стали или сплавов титана.

Этот метод лишен многих недостатков и осложнений внешних конструкций. Сейчас он является самым эффективным способом лечения околосуставных переломов, повреждения трубчатых костей голени, бедра, плеча, а в некоторых случаях – даже суставов.

Показания и противопоказания к применению

Такую операцию проводят при закрытых переломах бедренной, плечевой, большеберцовой кости. Эти повреждения могут быть поперечными или косыми. Возможно применение такой операции при развитии ложного сустава из-за неправильного сращения кости. Если травма сопровождается повреждением мягких тканей, остеосинтез желательно отложить, так как велик риск инфицирования места перелома. В этом случае операцию выполнить сложнее, но она тоже будет эффективной.

Противопоказан интрамедуллярный остеосинтез только при сложных открытых переломах с обширным поражением мягких тканей, а также при наличии инфекционного заболевания кожи в том месте, где нужно вводить штифт. Не применяется такая операция у пациентов пожилого возраста, так как из-за дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани дополнительное введение металлических штифтов может вызвать осложнения.

Некоторые заболевания также могут стать препятствием для проведения интрамедуллярного остеосинтеза. Это артрозы в поздней стадии развития, артриты, болезни крови, гнойные инфекции. Детям операция не делается из-за малой ширины костного канала.

Интрамедуллярный остеосинтез относится к внутрикостной операции. При этом происходит репозиция отломков и их фиксация штифтом, стержнем или винтами. По способу введения этих конструкций в костный канал интрамедуллярный остеосинтез бывает закрытым и открытым.

Раньше чаще всего использовали открытый способ. Он характеризуется тем, что поврежденную область кости обнажают. Отломки сопоставляют вручную, а потом в костномозговой канал вводят специальный стержень, который будет их фиксировать. Но более эффективным является закрытый метод остеосинтеза. Для его проведения нужен только небольшой разрез. Через него посредством специального проводника в канал кости вводится стержень. Все это происходит под контролем рентгеновского аппарата.

Штифты в канале могут устанавливаться свободно или с блокированием. В последнем случае их дополнительно укрепляют с двух сторон винтами. Если проводится остеосинтез без блокирования, это увеличивает нагрузку на костный мозг и повышает риск осложнений. Кроме того, такая фиксация не устойчива при косых и винтообразных переломах или при ротационных нагрузках. Поэтому более эффективно применение стержней с блокированием. Сейчас их выпускают уже с отверстиями для винтов. Такая операция не только прочно фиксирует даже множественные отломки, но не приводит к сдавливанию костного мозга, что сохраняет его кровоснабжение.

Кроме того, операция различается по способу введения стержня. Он может вводиться с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что приводит к его травмированию. Но в последнее время чаще всего применяют особые тонкие стержни, для которых не требуется дополнительно расширять канал.

Есть еще менее распространенные виды интрамедуллярного остеосинтеза. Отломки могут фиксироваться несколькими эластичными стержнями. В кость вводят один прямой и два изогнутых противоположно друг другу стержня. Их концы загибают. При этом способе гипсовая повязка не требуется. Еще один способ был предложен в 60-е годы XX века. Костномозговой канал заполняют кусками проволоки так, чтобы она плотно его заполнила. Считается, что этим способом можно выполнить более прочную фиксацию отломков.

При выборе вида остеосинтеза врач ориентируется на состояние больного, вид перелома, место его локализации и тяжесть сопутствующих поражений тканей.

Открытый остеосинтез

Такая операция более распространена, так как она более простая и надежная. Но, как и любая другая операция, она сопровождается потерей крови и нарушением целостности мягких тканей. Поэтому после открытого интрамедуллярного остеосинтеза чаще бывают осложнения. Но преимуществом применения такого способа является возможность использования его в комплексном лечении совместно с различными аппаратами для чрескостной фиксации. Отдельно открытый интрамедуллярный остеосинтез сейчас применяют очень редко.

Во время операции обнажают область перелома и отломки костей сопоставляют вручную без применения аппаратов. Именно это и является преимуществом метода, особенно при наличии множества осколков. После сопоставления отломков их фиксируют стержнем. Стержень может вводиться одним из трех способов.

При прямом введении необходимо обнажить еще один участок кости выше перелома. В этом месте пробивают отверстие по ходу костномозгового канала и вводят в него гвоздь, с его помощью сопоставляя отломки. При ретроградном введении начинают с центрального отломка, сопоставляя его с остальными, постепенно забивая гвоздь в костномозговой канал. Возможно введение стержня по проводнику. В этом случае его также начинают с центрального отломка.

При интрамедуллярном остеосинтезе бедра обычно сопоставление отломков настолько прочное, что наложение гипса не требуется. Если же делается операция на голени, предплечье или плечевой кости, то заканчивается она обычно наложением гипсовой лангеты.

Закрытый остеосинтез

Этот метод сейчас считается самым эффективным и безопасным. После его проведения не остается следов. По сравнению с другими операциями остеосинтеза он имеет несколько преимуществ:

  • небольшое повреждение мягких тканей;
  • малая потеря крови;
  • стабильная фиксация костей без вмешательства в зону перелома;
  • непродолжительное время операции;
  • быстрое восстановление функций конечности;
  • отсутствие необходимости гипсования конечности;
  • возможность применять при остеопорозе.

Суть метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в том, что через небольшой разрез в кость вводится штифт. Разрез делается вдали от места перелома, поэтому осложнения появляются редко. Предварительно с помощью специального аппарата делается репозиция отломков костей. Весь процесс операции контролируется с помощью рентгенографии.

В последнее время этот метод усовершенствовали. Штифты для фиксации имеют отверстия с каждого края. В них вводятся винты через кость, которые блокируют штифт и не дают ему и отломкам кости смещаться. Такой блокируемый остеосинтез обеспечивает более эффективное срастание кости и предотвращает осложнения. Ведь нагрузка при движении распределяется между костью и стержнем.

Фиксация места перелома с помощью этого метода настолько прочная, что уже на следующий день можно давать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Выполнение специальных упражнений стимулирует образование костной мозоли. Следовательно, кость срастается быстро и без осложнений.

Особенностью блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза является его более высокая эффективность по сравнению с другими методами лечения. Он показан при сложных переломах, сочетанных травмах, при наличии множества осколков. Такая операция может применяться даже у тучных пациентов и больных с остеопорозом, так как штифты, фиксирующие кость, прочно крепятся в нескольких местах.

Осложнения

Негативные последствия интрамедуллярного остеосинтеза бывают редко. В основном они связаны с низким качеством стержней для фиксации, которые могут подвергаться коррозии или даже ломаться. Кроме того, введение инородного тела в костномозговой канал вызывает его сдавливание и нарушение кровоснабжения. Может произойти разрушение костного мозга, что вызовет жировую эмболию или даже шок. Кроме того, прямые стержни не всегда правильно сопоставляют отломки трубчатых костей, особенно тех, которые имеют изогнутую форму – большеберцовой, бедренной и лучевой.

Восстановление после операции

Двигаться после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза пациенту разрешают уже через 1-2 дня. Даже при операции на голени можно ходить с опорой на костыли. В первые несколько дней возможна сильная боль в травмированной конечности, которую можно снимать обезболивающими препаратами. Показано применение физиотерапевтических процедур, которые ускорят заживление. Обязательно выполнять специальные упражнения, сначала под руководством врача, потом самостоятельно. Обычно восстановление занимает от 3 до 6 месяцев. Операция по удалению стержня еще менее травматична, чем сам остеосинтез.

Эффективность фиксации костей зависит от типа травмы и правильности выбранного врачом способа ее проведения. Лучше всего срастаются переломы с ровными краями и с малым количеством отломков. От вида стержня тоже зависит эффективность операции. Если он слишком толстый, могут быть осложнения из-за сдавливания спинного мозга. Очень тонкий стержень не обеспечивает прочной фиксации и даже может сломаться. Но сейчас такие врачебные ошибки встречаются редко, так как все этапы операции контролируются специальной аппаратурой, которая предусматривает все возможные негативные моменты.

Это интересно:  Операция на плечевом суставе

В большинстве случаев отзывы пациентов об операции интрамедуллярного остеосинтеза положительные. Ведь она позволяет быстро вернуться к нормальной жизни после травмы, редко вызывает осложнения и переносится хорошо. А кость срастается намного лучше, чем при обычных способах лечения.

Советы по уходу за собой и своим здоровьем

Лучшие рецепты и советы для сохранения и поддержания здоровья. Секреты долгожителей, уникальные методики и советы.

Остеосинтез блокированным у-гвоздем

Для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной ко­сти широко применяют так называемый У-гвоздь, разрабо­танный Сгоззе, Та§е! ип§. По мнению авторов, это предложе-ие явилось революционным по сравнению с существующи­ми методами и имеет такие преимущества:

— закрытый способ остеосинтеза, способствующий сни­жснпючисла осложнений носналшельно! о характера п обье-ма кровоиогери;

— высокую механическую прочность фиксации, что по­зволяет осуществлять раннюю нагрузку конечности:

— применение скользящею виша, что не иреиятетвич компрессии по линии перелома:

— ввелеппе в кость только двух блокирующих винтов, что минимально травмирует кость.

Техника блокированного остеосинтеза обычно такая: па­циент лежит на спине па орюпеднческом столе с вытяжени­ем. Хирургический доступ от верхушки большого верте 1а вверх не более 8 см, широкую фасцию рассекают продольно по ходу волокон, мягкие жаии раздвигают самофиксирую-щимси рсфакгором.

Мес К) для введения шп 1а находи I си па 1 — К. к’М датсрадь-иее верхушки большого вертела. В сделанное огвереше вно дят проводник п. не извлекая его. рас спер мшлкл медулляр­ный канал I Нбкпми сверлами Диаметр полого сверла должен быть па 1-2 см больше диаметра подобранного стержни.

Выбор томя делаю! до операции по ренпенограм. мам здоровой и рентгенограмме сломанной йоги после репо пиши перелома. После корректировки диаметра 1Воздя И выбора угла введения вита гвоздь с помощью рукоятки вводят в ме­ду. парный капал. Нацеливающее устройство прочно фикси­руют к стержню.

Через проксимальное отверстие целевого устройства до кости вводят троакар (на месте его введения предварительно делают разрез-укол). В отверстие целевого устройства пос­ледовательно вводят защитную и направляющую втулку, че­рез которую проводят спицу в шейку бедра, по спице рассвер­ливают капал для винта, нарезая резьбу для него метчиком.

Вводят впит в шейку бедра через отверстие в стержне. Че­рез направляющие ошерпия в дистальном конце целевого устройства вводя г троакар до кости, через защитную втулку в кости рассверливают отверстие для винтов и блокируют стержень в медуллярном канале двумя т. л-миллиметровы. мп

Рис. 9.17. Рентгеногроммы до (а) и после остеосинтезо (б, в, г) перелома проксимольного отдело бедро блокированным V — стержнем

Винтами. Раны дренируют и послойно ушивают (рис. 9.17).

После операции ходить с помощью костылей рекоменду­ют с 6-7-го дня, полная нагрузка конечности разрешается че­рез 4-6 нед.

Повреждения диофизо бедро

Анатомические предпосылки

Бедро — самая длинная и сильная трубчатая кость скелета человека, ее длина составляет 25 % общего роста индивидуу­ма. При ходьбе бедро принимает на себя высокие нагрузки и при этом обладает значительной прочностью на сгибание и скручивание. 11есушая линия при стоянии и ходьбе проходит от тазобедренного сустава на бедро, падает эксцентрично. Это значит, что медиальная сторона принимает на себя силу дав­ления в больше!! степени.

Бедро окружено сильной группой мышц. На вертелах при­крепляются тазово-вертельиые мышцы и т. Пюрзоая, мыщел­ки бедра служат началом обеих головок т.§а5Г.госпетш:>. Тгасшз ПюгЛЫаИз и широкая фасция бедра являются важны­ми компонентами при боковом растяжении. Типичное смеще­ние фрагментов на различной высоте бедра обусловлено ана­томией прикрепления мышц.

Бедренная артерия на значительном протяжении прохо­дит в приводящем (гунтеровом) канале и выходит из него в нижнем отверстии канала приводящих мышц, дальше идет по направлению к подколенной ямке. На этом протяжении артерия зафиксирована и, соответственно, уязвима. Мышцы бедра питаются в основном из глубокой бедренной артерии. При лечении переломов необходимо обратить внимание на нерфорантные артерии. Седалищный нерв сопровождает бед­ро по всей длине и, соответственно, подвергается опасности при тракционной травме. В большой степени это относится к бедренному нерву.

Механизм травмы

Переломы бедра возникают под воздействием большой силы, вызывающей прямую или непрямую травму, причем среди причин ведущее место занимают дорожно-транспорт­ные происшествия.

Типичными сопутствующими повреждениями при пере­ломах бедра являются вывихи и переломо-вывих,! бедра, вер­тлужной впадины, а также повреждения связочного аппара­та коленного сустава. Сопутствующие повреждения сосудов, нервов наблюдаются в редких случаях, так как эти структу­ры окружены толстым слоем мягких тканей и имеют надеж­ную защиту.

Различают такие виды диагризарных переломов (рис. 10.1). Л — простые переломы.

Л, — простой спиральный перелом:

1 — подвертельной зоны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны.

А2 — простой косой перелом (больше 30″)

1 — подвертельной зоны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны.

А., — простой поперечный перелом (меныге 30 °):

1 — подвертельной зоны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны.

В — перелом с клиновидным отломком. В, — перелом со спиральным клином:

1 — подвертельной :юны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны.

В2 — перелом со сгибательным клином:

1 — подвертельной зоны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны.

В, — перелом с фрагментированным клином:

1 — подвертельной зоны;

2 — средней зоны;

3 — дистальной зоны. С — сложные переломы.

С, — сложный спиральный перелом:

I — с двумя промежуточными отломками; 2-е тремя промежуточными фрагментами; 3-е более чем тремя промежуточными фрагментами. — сложный сегментарный перелом:

1 — с одним промежуточным сегментарным фрагментом;

2-е одним промежуточным сегментарным фрагментом и одним дополнительным клиновидным отломком; 3-е двумя промежуточными сегментарными фрагментами. С, — сложные неправильные переломы:

1 — с двумя или тремя промежуточными фрагментами;

2-е ограниченной раздробленностью (менее 5 см);

3-е распространенной раздробленностью (более 5 см).

Клиника и диагностика

К ведущим симптомам можно отнести сильную боль, уко­рочение или изменение формы бедра. Нога находится в неес­тественном положении, в большинстве случаев ротирована. Все манипуляции чрезвычайно болезненны, поэтому прово­дить их не нужно. Вследствие воздействия мышечной тяги наблюдаются типичные варианты расхождения отломков. При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смешен кпереди и кнаружи, а дпстальный — кверху. При пе­реломах в средней трети смещение проксимального отломка менее выражено, дпстальный отломок смещается по длине, располагаясь кнутри и кзади относительно проксимального отломка. При переломах в нижней трети проксимальный от­ломок расположен кпереди и внутрь, дпстальный — кзади.

При клиническом исследовании необходимо оценить мо­торику, чувствительность и кровообращение конечности. В случае сомнительной пульсации необходима доплер-соиогра-фия, при отсутствии пульсации — ангиография. Для уточне­ния диагноза производят стандартные рентгенограммы бедра в двух проекциях, рентгенографию коленного сустава и таза для исключения сопутствующих травм коленного и тазобед­ренного суставов. При интраонерационной диагностике после остеосннтеза следует обязательно исследовать стабильность коленного и тазобедренного суставов. При суммировании об­щей тяжести повреждений с помощью шкалы тяжести травм (15$) перелом бедра оценивается в 3-4 балла. При оценке тя­жести повреждений мягких тканей следует учитывать, что мо­лодые пациенты с хорошо развитой мускулатурой получают от идентичного механизма более тяжелые травмы, чем лица старшего возраста со слабо развитой мускулатурой. То есть при одинаковой форме перелома на молодого сильного человека надает значительно большая нагрузка, чем на пожилого.

Главная задача лечения переломов бедра — восстановле­ние длины и оси конечности без потери функции суставов. Пе­релом бедра у взрослых сегодня лечат консервативными спо­собами только в исключительных случаях, когда есть проти­вопоказания к анестезии и операции. Требуемое для этого мно­гонедельное лечение вытяжением в положении покоя явля­ется тяжелой нагрузкой для пациентов. Наряду с опасностью таких общих осложнений, как тромбофлебит, пролежни, вос­паление легких, после консервативного лечения почти всегда остается ограничение функции суставов.

Тем не менее при наличии противопоказаний к операции перелом бедра следует лечить методом скелетного вытяжения. Для этого конечность укладывают на шину. Масса груза при скелетном вытяжении должна быть равна 1/10 массы тела пациента. Через 3-4 нед вытяжения перелом пммобилизиру-ется кокситной гипсовой повязкой.

Оперативное лечение

Перелом бедра у взрослых лучше лечить оперативно, так как быстрой мобилизацией пациента предупреждаются ос­ложнения, связанные с постельным режимом, и достигаются лучшие функциональные результаты.

Показаниями к неотложному оперативному лечению явля­ются открытые переломы. При закрытых переломах бедра так­же есть показания к раннему оперативному вмешательству, но его можно отсрочить, а больному до операции наложить ске­летное вытяжение за мыщелки большеберцовой кости.

Для остеосинтеза переломов бедра применяют стержни, пластины, блокированные стержни, аппараты внешней фик­сации. С точки зрения биомеханики для переломов бедра внутрикостный остеосинтез считается методом выбора. Ос­теосинтез пластинами показан в случаях, когда есть проти­вопоказания к интрамедуллярному остеосинтезу, когда не­обходима хирургическая обработка, рассечение фасции и выполнение манипуляций по остановке кровотечения. Вне­шняя фиксация, по мнению специалистов АО, применяется для временной стабилизации перелома.

Переломы диафиза бедра с короткой косой или попереч­ной линией перелома в средней трети лучше всего стабили­зировать металлическим стержнем.

Преимущество открытого остеосинтеза в том, что опера­ция выполняется на обычном операционном столе, во время операции эвакуируют гематому и костные стружки из медул­лярной полости, анатомично репонируют отломки.

Система гвоздей без блокирования идеально показана только в средней трети бедра и только при поперечных и ко­ротких косых переломах, поскольку диафиз в средней трети сужен, а к концам расширяется, что препятствует заклинива­нию гвоздя.

Внедрение в практику блокированных стержней дало воз­можность выполнять стабильную фиксацию не только в сред­ней трети диафиза, но и при метафизарных переломах, не только при поперечных и косых, но и при оскольчатых пере­ломах. Кроме того, закрытое введение гвоздей имеет преиму­щества, поскольку снижается риск инфекции, кровопотери, а непродолжительность операции и стабильная фиксация га­рантируют успех. В последние годы широкое распростране­ние получил интрамедуллярный остеосинтез блокированны­ми стержнями без рассверливания костномозгового канала. С этой целью разработаны и внедрены в практику тонкие, прочные стержни из стали или титана (рис. 10.2).

Для введения стержня используют такие инструменты фирмы «Матис»:

1. Винт, соединяющий рукоятку с гвоздем.

2. Накидной ключ для затягивания соединительного вин­та с гвоздем.

3. Колпачок закрывателя на рукоятку введения.

4. Стандартную соединительную рукоятку.

5. Троакар и втулку.

6. Блокирующие винты.

7. Концевые колпачки.

Рис 10.2. Рентгеногроммы больного до (а, б) и после (в, г) остеосинтезо блокированным стержнем


Техника остеосннтеза стержнями без рассверливания кос­тномозгового канала по АО такая. Положение больного на опе­рационном столе на сиине или на боку. Нога должна быть уло­жена таким образом, чтобы она не препятствовала выполне­нию рентгенограмм при дистальном блокировании. Точка вве­дения стержня располагается в проекции продольной оси дна-физа, немного кзади и кнаружи от вертельной ямки. Для вскры­тия костномозгового канала используют Т-образную рукоятку с направляющей спицей, 13-миллиметровое канюлированнос сверло с зажимом для быстрого соединения, защитник мягких тканей, канюлированный резец и защитную втулку.

Направляющую синцу с Т-образной рукояткой проводят в медуллярный канал, контролируя точность введения ее с помощью ЭОП. По направляющей спице вскрывают 13-мил­лиметровым сверлом костномозговой канал до уровня мало­го вертела на глубину 100 мм. Направляющую спицу с Т-об­разной рукояткой удаляют.

В качестве альтернативы на направляющую спицу наде­вают резец и защитную втулку. Рентгенологическую линей­ку укладывают на рентгенограмму так, чтобы конец ее был расположен на верхушке большого вертела. Линейка может быть использована для определения диаметра стержня при проецировании меток масштабной шкалы на изображение костномозгового канала и для определения длины гвоздя по вырезкам шкалы линейки над дистальным метафизом бедра.

Перед введением гвоздя в медуллярную полость с помощью соединяющего винта к нему присоединяют рукоятку. Выемки рукоятки должны соответствовать выступам гвоздя. 11акидным ключом закрепляют соединяющий винт, устанавливают кол­пачок досылателя и укрепляют его гаечным ключом.

Рукоятка служит направителем для введения гвоздя в ме­дуллярный канал. Можно облегчить введение гвоздя с помо­щью ударов молотка по колпачку досылателя или делать это с помощью скользящего молотка. Ни в коем случае нельзя ударять по направляющей рукоятке, чтобы не повредить ее.

Для безопасного удаления гвоздя важно использовать толь­ко скользящий молоток. Направляющая штанга и молоток со­единяются колпачком досылателя. После полного введения гвоздя молоток с колпачком досылателя удаляют. Рукоятка для введения имеет деления и отверстие, через которое может быть введен стержень для определения положения проксимального конца гвоздя. После дистального блокирования производят проксимальное блокирование последнего.

Вначале соединяют стандартную направляющую насадку с рукояткой для введения. Возможно как динамическое, так

И статическое блокирование. Вводят троакар и защитную втулку в отверстие для статического блокирования. Троакар удаляют и рассверливают отверстие в обоих кортикальных слоях калиброванным сверлом. Остановка сверла при кон­такте со вторым кортикальным слоем уменьшает опасность его проваливания и ошибки при измерении канала по меткам сверла. Потом вводят соответствующей длины винт. Второй винт может быть введен через динамическое отверстие. Сни­мают рукоятку для введения. Для предупреждения зараста­ния конца гвоздя в него вводят винт.

Концевые колпачки имеют различную длину, поэтому ко­нец выстоящей части гвоздя также может быть различной длины. Следует обратить внимание на то, что на концевых витках резьбы есть насечки для предотвращения выкручива­ния. Насечки придают дополнительную жесткость фиксации. Всегда следует вводить колпачки в резьбовой конец гвоздя для предупреждения врастания кости. Введение колпачков облегчет удаление гвоздя. 11абор для удаления гвоздя — винт, скользящий молоток, штанга.

Десятилетний опыт закрытого блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза

Десятилетний опыт закрытого блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой

При лечении пострадавших с политравмой одним из важных вопросов является выбор времени и способа остеосинтеза переломов, которые в 66,9% носят сложный и оскольчатый характер. Ранний стабильно-функциональный остеосинтез позволяет избежать развития многочисленных неинфекционных и инфекционных осложнений сочетанных травм за счет ранней активизации пациентов.

В то же время тяжесть состояния пострадавших с политравмой в раннем периоде, выраженная постгеморрагическая анемия, гипопротеинемия, неудовлетворительное состояние мягких тканей поврежденных конечностей значительно ограничивают применение классических погружных методов остеосинтеза (накостный остеосинтез платинами и штифтами с рассверливанием). Закрытый блокируемый остеосинтез (ЗБО) по своей травматичности аналогичен внеочаговому остеосинтезу, поэтому он может быть выполнен у большинства пациентов с сочетанной травмой.

В отделении множественной и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 1996 по 2005 год выполнили 748 операций закрытого блокируемого остеосинтеза у 608 больных. Использовали фиксаторы фирмы «Mathys», «Остеомед», «Деост». При диафизарных переломах плеча применяли блокируемый гвоздь без рассверливания для плечевой кости (UHN) — 29, при переломах проксимального отдела бедра проксимальный бедренный гвоздь (PFN) — 38, при сочетании перелома проксимального отдела бедра с диафизарным применяли длинную версию PFN — 45. Диафизарные переломы бедра фиксировали бедренным блокируемым гвоздем (UFN) — 274. При переломах дистального отдела бедра или их сочетаниях с диафизарными переломами применяли дистальный бедренный гвоздь (DFN) — 23. Переломы голени фиксировали блокируемым гвоздем для большеберцовой кости (UTN) — 339. Тактика лечения была следующая. При открытых переломах (238) в экстренном порядке (первые 24 часа с момента получения травмы) выполняли первичную хирургическую обработку открытого перелома и стабилизацию костных отломков с помощью стержневого аппарата наружной фиксации (САНФ).

При отсутствии признаков нагноения открытых переломов через 3-10 дней произвели демонтаж САНФ и выполнили закрытый блокируемый остеосинтез у 157 больных. Наличие гранулирующих ран оперируемой конечности не являлось противопоказанием к остеосинтезу. При закрытых переломах бедра у 92 пострадавших с сочетанной ЧМТ, находящихся в коме, на ИВЛ, со спинальными расстройствами, с психомоторным возбуждением, страдающими ожирением, в пожилом и старческом возрасте выполнили закрытый блокируемый остеосинтез на реанимационном этапе лечения (первые 72 часа с момента получения травмы). В 418 случаях операции производили после относительной стабилизации общего состояния пострадавших, в течение первых 10 дней с момента получения травмы. Показанием для остеосинтеза служили неустраненные смещения костных отломков при консервативном лечении переломов или в стержневых аппаратах наружной фиксации, несостоятельность остеосинтеза, произведенного на реанимационном этапе, для профилактики развития гипостатических осложнений и контрактур суставов. Травматичность закрытого блокируемого остеосинтеза очень низкая, что обусловлено минимальной интраоперационной кровопотерей. Это позволило его применить у больных анемией и гипопротеинемией, а также при полисегментарных переломах для одномоментного остеосинтеза. Так у 6 больных выполнен одномоментный остеосинтез 4 сегментов конечностей, у 27 больных — 3 сегментов, у 78 больных — 2 сегментов без ухудшения общего состояния тяжелопострадавших. Несмотря на низкую травматичность, закрытый блокируемый остеосинтез обладает высокой прочностью, что позволяет оставить больного без дополнительной иммобилизации, со 2-3 дня начать пассивные и активные движения во всех суставах и с 7-10 дня с момента операции разрешить большинству пострадавших ходьбу с помощью костылей или ходунков.

При лечении закрытых переломов гнойных осложнений не наблюдали. При открытых переломах у 23 (9,6%) пострадавших отмечали поверхностное нагноение ран, которое у 15 (6,3%) больных перешло в глубокое и у 6 (2,5%) закончилось развитием остеомиелита. Замедленная консолидация переломов отмечена у 81 (13,3%) больного. В этих случаях выполняли «динамизацию» остеосинтеза, удаляя статические блокирующие винты, только в 14 случаях переломы не срослись, причем у 8 пострадавших этой группы произошли переломы блокируемых гвоздей. Этим больным выполнен повторно закрытый блокируемый остеосинтез. В 6 случаях выполнили костную пластику. В результате только у 2 пациентов сформировался ложный сустав (0,3%). Функциональные результаты лечения прослежены у 257 пострадавших при повторной госпитализации для удаления фиксаторов. Полный объем движений в суставах конечностей отмечен у 189 пострадавших, умеренные контрактуры сформировались у 43 и стойкие контрактуры — у 25 (9,7%).

Высокая стабильность фиксации отломков, отсутствие операционной кровопотери, возможность ранней функции и хорошие анатомо-функциональные результаты позволяют отнести закрытый блокируемый остеосинтез к методу выбора при политравме.

Соколов В.А., Бялик Е.И.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва

Блокированный остеосинтез: преимущества, противопоказания

В лечении переломов должны быть выполнены 2 основных момента – репозиция (сопоставление костных отломков в правильном положении) и последующая фиксация отломков на весь период сращения.

Самым древним методом лечения переломов, не утратившим актуальности и по сей день, является консервативное лечение – ручная репозиция перелома с последующей иммобилизацией (обездвиживанием) в повязках из твердых материалов (чаще всего из гипса). В нашей клинике вместо гипса используются повязки из твердых полимерных материалов (скотч-каст, софт-каст). Эти повязки лишены минусов гипса: они легкие, не боятся влаги и являются более функциональными.

Но зачастую более надежным и удобным для пациента методом лечения перелома является проведение операции остеосинтеза.

Остеосинтез (osteosynthesis; греч. osteon кость + synthesis соединение) — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Различают два основных вида остеосинтеза

1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку. Изготавливаются имплантаты из металла, устойчивого к окислению в условиях внутренней среды организма (нержавеющая сталь, сплавы титана, молибденхромоникелевые сплавы. Поверхность костных имплантатов может быть гладкой, отполированной или иметь специальные поры для возможности врастания в ткани организма.
2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.
Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.
Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

В зависимости от прочности соединения отломков различают стабильный остеосинтез, если нет необходимости в дополнительной фиксации, и нестабильный остеосинтез, если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная внешняя фиксация, например гипсовой повязкой. Стабильный остеосинтез способствует более полному сохранению функции суставов поврежденной конечности и дает возможность рано начинать функциональное лечение. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. В тех случаях, когда фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается.
Наиболее удобен для пациента стабильный внутренний остеосинтез, как причиняющий минимум неудобств и наиболее функциональный.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части — диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Внутрикостный остеосинтез выполняют открытым, закрытым и полуоткрытым методом.

При открытом интрамедуллярном остеосинтезе производят открытую репозицию отломков и внутрикостно вводят штифт.
При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе репонируют отломки кости, а затем под рентгенотелевизионным контролем, не обнажая область перелома, через отверстие в проксимальном или дистальном отломке в костномозговой канал вводят штифт.
При полуоткрытом интрамедуллярном остеосинтезе фиксатор также вводят вне зоны перелома, но в связи с тем, что полностью закрытая репозиция невозможна из-за оскольчатого характера перелома или интерпозиции мягких тканей, над областью перелома делают небольшой разрез и репонируют отломки.
Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (бедренная, большеберцовая, плечевая, лучевая, локтевая, малоберцовая), существуют штифты для остеосинтеза определенных отделов костей (например, для проксимального и для дистального отделов бедренной кости).

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома.
БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов. Для накостного остеосинтеза используют также проволоку (обвивные проволочные швы) и другие фиксаторы.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью (LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента.

Пластины для проксимального и дистального отделов плечевой кости

Накостный остеосинтез позволяет провести открытую репозицию и идеально точное сопоставление отломков (непосредственно под контролем зрения в момент операции). Поэтому он является методом выбора при остеосинтезе внутрисуставных и околосуставных переломов, так как необходимо восстановить анатомию суставных поверхностей чтобы не возникло механических препятствий движению в суставе.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В России традиционно используется аппарат Илизарова как наиболее функциональный, удобный и надежный аппарат внешней фиксации. Г.А. Илизаров первым изобрел аппарат, в котором перекрещенные спицы, проведенные через костные отломки, закреплялись в натянутом состоянии к кольцевым опорам. При этом аппарат находится вне тела пациента.

Метод чрескостного остеосинтеза позволяет:

  1. проводить внеочаговую фиксацию перелома (спицы проходят выше и ниже уровня перелома, оставляя зону перелома и мягких тканей над ним интактной), что
  2. позволяет выполнить остеосинтез в тех случаях, когда внутренняя фиксация противопоказана: открытые переломы, инфицированные переломы, раневая инфекция, остеомиелит и т.п.
  3. проводить коррекцию положения отломков в процессе лечения, этапную репозицию
  4. воздействовать на костную мозоль путем дистракции и компрессии, проводить стимуляцию костного сращения
  5. удлинять конечность за счет формирования дистракционного регенерата (на этом основан метод увеличения роста с помощью чрескостного остеосинтеза)
  6. фиксировать наиболее сложные переломы (многооскольчатые, раздробленные и т.п.)

В настоящее время показания для применения аппарата Илизарова сокращены в пользу внутренней фиксации переломов как более удобного для пациента метода лечения. Показаниями для чрескостного остеосинтеза являются открытые, инфицированные, сложные многооскольчатые переломы.

В нашей клинике проводится:

• стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени
• стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы)
• остеосинтез костей кисти и стопы
• консервативное лечение переломов
• послеоперационное наблюдение, восстановительное лечение и реабилитация после травм опорно-двигательного аппарата

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез

Переломы длинных трубчатых костей — голени, плеча, бедра — вещь очень неприятная, но, к сожалению, достаточно частая. Особенно подвержены таким травмам молодые, активные люди. Этому способствует и увлечение популярными нынче видами спорта — горными лыжами, роликами, скейт- и сноубордами.

Традиционно такие переломы лечат с помощью аппаратов внешней фиксации, например аппарата Илизарова, или накостных пластин с набором винтов. На место перелома накладывают пластину и закрепляют ее на сломанной кости с помощью винтов или протыкают кость спицами, закрепляя их в определенном положении и фиксируя таким образом поврежденную конечность.

Эти методы имеют ряд недостатков. При использовании аппарата в месте прохождения спицы через ткани остается, по сути, открытая рана, поэтому существует постоянная угроза инфицирования. К тому же, аппарат — достаточно громоздкая конструкция и носить его постоянно не слишком комфортно.

Установка накостной пластины — травматическая операция, так как приходится делать большой разрез. И, естественно, при этом происходит значительная потеря крови.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез позволяет избежать отрицательных последствий этих методов. Его преимущества — малая травматичность хирургического вмешательства, минимальная потеря крови во время и после операции, непродолжительное время операции, возможность одномоментно провести остеосинтез переломов в нескольких местах. К тому же этот метод показывает отличный косметический результат.

Суть закрытого интрамедуллярного остеосинтеза заключается в том, что в кость через небольшой (3-4 см) разрез вводится специальный штифт. Штифт вводится в кость вдали от места перелома, что снижает риск послеоперационных осложнений.

Чтобы усилить фиксацию, применяют специальные штифты с блокированием. На их верхнем и нижнем концах сделаны отверстия, через них вводят винты, которые проходят через кость. Такой остеосинтез называют блокированным. На сегодняшний день существуют варианты штифтов для каждой длинной трубчатой кости, имеются также штифты для остеосинтеза определенных отделов кости.

При использовании этого метода зафиксированные отломки кости не могут смещаться по длине и поворачиваться вокруг своей оси. Кроме этого, штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, поэтому рассверливать его не требуется, а значит, не нарушается внутрикостное кровообращение, кость срастается быстрее и снижается риск жировой эмболии — закупорки сосудов жировой тканью из костно-мозгового вещества.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез настолько прочно держит поврежденную кость, что уже на следующие сутки после операции пациенту разрешаются движения в суставах и дозированная нагрузка на травмированную руку или ногу. А такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и следовательно быстрое сращение перелома.

Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием особенно эффективен при многооскольчатых и сложных переломах за счет прочной фиксации поврежденной кости. Он показан также больным с тяжелой множественной и сочетанной травмой вследствие малой травматичности операции и незначительной потери крови. (К множественным травмам относят два и более повреждений, локализующихся в пределах одной системы органов и тканей. Сочетанными называют травмы, при которых повреждены органы нескольких систем.) Метод дает прекрасные результаты у больных с остепорозом костей, у тучных пациентов.

Заведующий 2-м травматологическим отделением
Александровской больницы
С. И. Зиновьев

Статья написана по материалам сайтов: artroz.lechenie-sustavy.ru, humam.ru, bone-surgery.ru, travma41.ru, www.medsovet.info.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector