Иннервация кисти и пальцев рук, методика исследования нарушений

Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей — травматологов, ортопедов, хирургов.


Боли в шее, суставах и позвоночнике? Чтобы избавиться от артрита и остеохондроза за месяц нужно.


Хирурги признали свою ошибку. Артрит, артроз и боли в суставах лечатся легко! Всего 1 раз в день.

Revolver Maps

Получай новые статьи

Операции на нервах кисти

Актуальность проблемы связана с частыми повреждениями нервов при травмах опорно-двигательной системы. Так, при повреждении сухожилий в нижней трети предплечья почти неизбежно повреждается локтевой сосудисто-нервный пучок.

Хирург-травматолог должен, в связи с этим, как минимум знать основы хирургии периферических нервов и обладать навыками микрохирурга. Знание деталей анатомии нервов кисти, правил наложения эпиневрального шва повышает рейтинг хирурга, позволяет ему более свободно ориентироваться в сложных ситуациях, когда, наряду с повреждением мягких тканей и переломами костей имеются повреждения стволов периферических нервов.

Анатомия нервов кисти.

Кисть иннервируют 2 основных многопучковых смешанных нерва и несколько мелких, преимущественно чувствительных нервов. К первой группе относят срединный и локтевой нервы; ко второй – поверхностную ветвь лучевого нерва, кожную ветвь срединного нерва и тыльную ветвь локтевого нерва. Такое деление в значительной степени условное и носит сугубо практический характер. Лечение травм кисти или их последствий с повреждением нервных проводников, предполагает восстановление срединного и (или) локтевого нервов. Они определяют моторную и сенсорную составляющие функции кисти, от их целостности зависит эффективность хирургического лечения. Восстановления кожных ветвей нервов II группы, как правило, не требуется. Напротив, они могут быть использованы как нервы-доноры для пластики дефектов на протяжении срединного или лучевого нервов.

Срединный нерв.

Срединный нерв в нижней трети предплечья проецируется между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Проходит он под карпальной связкой вместе с сухожилиями сгибателей кисти и пальцев. До входа в карпальный канал срединный нерв отдает кожную ветвь, которая иннервирует кожу средней части основания ладони.

После выхода из канала сгибателей срединный нерв отдает моторные ветви к мышцам основания I пальца, червеобразным и межкостным мышцам. Чувствительные кожные ветви I пальца отходят от срединного нерва у основания возвышения I пальца в так называемом «квадрате смерти» I пальца («quadratus morti»).

Иннервация мелких мышц кисти может быть как автономной (только от срединного нерва), так и перекрестной (ветви от локтевого нерва). Деление срединного нерва на ветви (общие пальцевые нервы) чаще всего происходит на удалении 2-3 смот дистального края карпальной связки. На этом уровне отдельно отходят пучки к лучевой поверхности II пальца. Две другие ветви расходятся на уровне дистальной ладонной складки и формируют собственные ладонные пальцевые нервы II, III и, частично, IV пальцев.

На уровне пальцев кисти локализацию всех пальцевых нервов можно легко определить, пользуясь простым приемом: поперечное сечение пальца представляется в виде квадрата, в ладонных «углах» которого и проходят оба собственных пальцевых нерва. Атипичное расположение нервов на пальцах встречается крайне редко.

Локтевой нерв.

Строение и топографию локтевого нерва следует рассматривать, начиная с нижней трети предплечья. Именно здесь, на 3-4 смвыше головки локтевой кости, происходит деление локтевого нерва на ладонную и тыльную ветви. Последняя, огибая локтевую кость, доходит до тыльной поверхности III-IV-V пальцев в виде тонких кожных веточек, иннервирующих кожу пальцев. Ладонная ветвь локтевого нерва имеет более сложное строение и расположение. Входя в канал Гюйона на уровне гороховидной кости вместе с локтевой артерией, ветвь продолжается на ладони под толщей мышц гипотенара. Сразу же или отступя на 7-8 мм, нерв отдает весьма важную в практическом отношении веточку — двигательную ветвь к мышцам возвышения I пальца (рис. 2). В случае ее повреждения страдает функция противопоставления пальцев.

Далее нерв делится на 2 ствола — общий пальцевой нерв IV-V пальцев и локтевую ветвь V пальца. На самих пальцах топография та же, что и у пальцевых.

Виды повреждений нервов кисти.

Изолированные повреждения нервов кисти встречаются крайне редко. Травмы нервов делят на:

— ушибы, растяжения отдельных аксонов при целостности других и неповрежденном периневрии;

— разрывы нерва при сохранении целостности эпиневрия;

— сдавление нерва гематомой, другими мягкотканными или костными образованиями, а также осколками, вторичными снарядами, инородными телами и пр.;

— ранения с частичным пересечением нервного ствола;

— ранения с полным пересечением нервного

— ранение нерва с его частичным дефектом или размозжение;

— ранение нерва с полным дефектом на протяжении;

— ранение нерва с большим дефектом на протяжении.

В травматологической практике повреждения нервов часто сопровождаются травмами костей, сухожилий, сосудов, покровных тканей. Они могут быть открытыми и закрытыми. Различная природа повреждающих факторов (ишемия, отморожение, ожог, сдавление жгутом и т. п.), обязательно должна учитываться при установлении диагноза и планировании оперативного вмешательства.

Диагностика.

Факт нарушения проводимости – не диагноз, а основание для выяснения причин этого нарушения. Предварительный диагноз необходимо установить до начала всех манипуляций с больным, а не после них. Простейший прием для этого – исследование чувствительности пальцев. Двигательные расстройства более точно отражают характер повреждения нерва, и хирург обязан, как минимум, точно знать, какие мышечные образования получают иннервацию от данного нерва. Наиболее выражены все расстройства в первые дни после травмы. В дальнейшем все нарушения в какой-то мере сглаживаются за счет перекрытия зон иннервации.

1 – болевой (укол иглой);

2 – тактильной (прикосновение тупым предметом);

4 – мышечно-суставного чувства.

Автономную зону иннервации на кисти имеют и срединный, и локтевой нервы (рис. 3). В то же время область кожной иннервации лучевого нерва на кисти очень вариабельна и перекрывается почти полностью ветвями других нервов (срединного, локтевого, мышечно-кожного). При полном перерыве нерва преобладают явления выпадения чувствительности, при неполном – явления раздражения. Из других признаков необходимо отметить: нарушение потоотделения (ангидроз при перерыве нерва и гипергидроз – при раздражении нерва); сосудодвигательные расстройства (паралич сосудов и, как следствие, покраснение кожи). Зоны сосудодвигательных расстройств примерно те же, что и при нарушении потоотделения.

Для застарелых травм характерны трофические нарушения, которые проявляются: истончением кончиков пальцев, потускнением ногтевых пластинок, похуданием всей кисти или ее части. Мышцы истончаются, сухожилия укорачиваются, следствием чего являются порочные положения кисти. Крайним проявлением трофических нарушений являются трофические язвы.

Методика исследования.

Обследование больного начинают с выяснения жалоб и анамнеза. В жалобах чаще преобладают указания на выпадение чувствительности и отдельных видов движений. Анамнез всегда дает сведения о том или ином механизме травмы, послужившем причиной повреждения нерва (если речь не идет о неврологическом заболевании). Внешний вид кисти при осмотре дает достаточно сведений, так как повреждение каждого из нервов обусловливает характерную установку кисти и пальцев. Чувствительность проверяют уколом иглой в автономных зонах иннервации каждого нерва. Двигательные нарушения могут маскироваться заместительными, о чем следует помнить при исследовании (рис. 3).

При наличии условий и соответствующей диагностической техники в первую очередь показано выполнение классического электродиагностического исследования.

Подготовка больного к операции.

В острых случаях специальной подготовки не требуется. При подготовке больного к первичной хирургической обработке следует лишь предусмотреть наличие нужных инструментов и шовного материала.

При лечении застарелых повреждений предварительным условием является разработка контрактур.

Подготовка операционной.

Современный перечень оборудования операционной для выполнения операций на нервах включает:

1) электродиагностическую аппаратуру;

2) источник света – осветители, волоконную оптику;

3) операционный микроскоп либо бинокулярную лупу;

4) тонкий шовный материал 6/0, 7/0, 8/0, 9/0, 10/0, позволяющий наложить качественные швы на нерв;

5) хирургический набор инструментов, микрохирургический набор.

Обезболивание — проводниковая анестезия или местное обезболивание. Анестетик – лидокаин 2%, маркаин и т. п. Общая анестезия оправдана только при длительных оперативных вмешательствах.

Доступы к нервам кисти.

При открытых повреждениях доступ к поврежденному нерву осуществляется штыкообразным расширением поперечных ран в стороны, благодаря чему появляется возможность широкого обзора всех поверхностных структур.

Доступы к нервным стволам при отсутствии раны должны быть, как правило, продольные или продольно-углообразные. Желательно, чтобы линия кожных рубцов была в стороне от проекции неврального шва. Выбор доступа в значительной степени индивидуален, но он обязательно должен быть достаточно широким.

Сроки для вторичных оперативных вмешательств должны быть по возможности короткими, до 3 месяцев. Однако и в последующем вмешательства возможны в сроки до нескольких лет, но с менее выраженным положительным результатом.

Осмотр раны и приемы ориентирования в ней.

Очень часто простой осмотр раны после ее обескровливания позволяет определить, какие нервы и на каком протяжении повреждены. Знание анатомии и хода сосудисто-нервных пучков облегчает задачу. Раны, расположенные вблизи карпальной связки, требуют рассечения ее и выяснения масштабов повреждения нерва. Раны области возвышения V пальца лучше исследовать, рассекая Гюйонов канал и часть мышц возвышения.

Ладонный апоневроз при любом доступе к нервным проводникам должен быть пересечен продольно, поперечно или резецирован в пределах необходимого. Сохранять апоневроз не следует.

Способы оперативных вмешательств при свежих повреждениях: первичный и первично-отсроченный шов нерва, пластика, невролиз и ранний вторичный шов (до образования рубцовых изменений в тканях).

При застарелых повреждениях способы вторичных оперативных вмешательств более разнообразны: это невролиз (освобождение нерва из рубцов), вторичный шов (в сроки более месяца с момента травмы). Сюда же относят замещение дефекта нерва с помощью нейропластики, транспозиции, дистракции.

Отдельные виды шва изображены на схемах (рис. 6а-г).

Необходимо знать некоторые технические приемы, чтобы успешно накладывать невральный шов на нервы и нервные стволы. Поскольку на кисти сосредоточено значительное количество важных анатомических структур, выделение нерва в обе стороны от повреждения при первичном шве должно быть примерно на1 см. Это, кроме прочего, не нарушает питания нерва через vasa nervorum сопровождающих артерий.

При сшивании нервов на кисти следует избегать его натяжения. Выделением ствола из мягких тканей на протяжении удается сблизить концы нерва, но предел натяжения определить достаточно трудно. В своей практике допустимым натяжением следует считать такое, когда нить 6/0, удерживающая концы сшитого нерва, не рвется. Более грубое приложение силы приводит к обескровливанию концов нерва и формированию невромы.

Это интересно:  Компресс при ушибе: как применять и что накладывать

Для восстановления непрерывности нервного ствола существует несколько способов:

Количество отдельных узловых швов, наложенных на тот или иной нерв, не имеет принципиального значения. Ориентировочные цифры такие: на однопучковый нерв следует накладывать 1-2 шва, на двух-, трехпучковый – 2 шва.

Многопучковые нервы сшивают так, чтобы периневрий создавал герметичную линию соприкосновения. Иногда это 6-8, может быть и больше (10-12) швов. Данная методика не предусматривает укрытие линии швов каким-либо изолятором. Непрерывный шов, подобный шву Kleinert’a (1973) для адаптации концов сшитых сухожилий, для нерва использовать не стоит: он не имеет преимуществ перед узловым швом и к тому же ухудшает, а не улучшает точность адаптации. Есть у него и другие недостатки.

Послеоперационное лечение.

Основная задача врача в этот период – создать благоприятные условия для заживления раны и регенерации нерва.

Третий период самый длительный по срокам (с 30-х суток до 5-6 месяцев и более). К этому времени гипсовая иммобилизация обычно снята, швы тоже, в той или иной степени устранены контрактуры. Основные усилия направляют на оптимизацию условий регенерации нерва и сохранение функциональных возможностей денервированных мышц. Это длительная и кропотливая работа, требующая терпения и времени.

Для воздействия на сшитый нерв и денервированные мышцы, тугоподвижные суставы используют весь арсенал физических методов лечения.

Лечебная гимнастика. Ее начинают до операции и продолжают весь период лечения. Пассивная гимнастика имеет целью предотвратить формирование контрактур и анкилозов, сохранить в денервированных мышцах потенцию к растяжению и сокращению. Пассивную гимнастику проводят мягко и осторожно, чтобы не причинить боль, не повредить сморщенные капсулы суставов.

С появлением активных сократительных движений мышц их тренировку продолжают в активно-пассивном режиме несколько раз в день. Дробная нагрузка позволяет избежать переутомления мышц. Основную часть гимнастических упражнений больные делают самостоятельно после того как методист ЛФК обучит их этим упражнениям.

Массаж. Массаж является одним из самых эффективных методов в системе лечения больных с повреждениями нервов. Повторные курсы с небольшими промежутками продолжают на протяжении всех трех периодов восстановительного лечения. Противопоказанием к назначению массажа может быть только боль и воспалительная инфильтрация окружающих рану тканей. Как правило, проводят массаж всего поврежденного сегмента или всей конечности. Особое внимание обращают на поддержание жизнеспособности денервированных групп мышц.

Тепловые процедуры. К ним относят теплые ванны, озокерит, лечебные грязи, парафин. Основное назначение тепловых процедур – активизация процессов кровообращения и лимфооттока в поврежденной конечности. Кисть и пальцы становятся мягче, подвижность в суставах улучшается, исчезает отек. Все это положительно влияет на регенерацию нервов. Необходимо предостеречь от назначения горячих ванн, парафина и озокерита только на участки с нарушенной чувствительностью. Это ведет к появлению ожогов, пузырей и длительно незаживающих язв. Наиболее удобным и широко распространенным является назначение парафиновых аппликаций. Они могут назначаться как в подготовительном, так и в реабилитационном периодах на протяжении многих месяцев.

Электролечение. УВЧ, электрофорез лекарственных форм, электростимуляцию мышц и нервов относят к электрическим методам лечения. УВЧ применяют для глубокого прогревания тканей и уменьшения отека, с помощью электрофореза возможно введение через неповрежденную кожу новокаина, гормональных и ферментных препаратов и т.д. К наиболее действенным методам электротерапии следует отнести электростимуляцию мышц. Проводимая с помощью самых разнообразных установок, она позволяет сохранить дееспособность денервированных мышц до тех пор, пока не восстановится полный объем активных движений. Необходимо помнить, что парализованные мышцы тем слабее реагируют на воздействие импульсным током, чем сильнее выражены в них процессы дегенерации, поэтому начинать электростимуляцию надо с первых дней после повреждения соответствующего нерва.

В заключении можно констатировать, что повреждения периферических нервов конечностей продолжают оставаться актуальной проблемой травматологов и нейрохирургов. Наряду с успехами в лечении этой категории пострадавших целый ряд проблем остается нерешенным. Это прямо или косвенно оказывает влияние на конечный результат. Прогресс в данном разделе хирургии непосредственно связан с глубокими исследованиями в этой области, разработкой новых приемов и методик, что требует значительных финансовых вложений и усилий ученых.

Что такое иннервация кисти руки?

Имеется определенная связь рецепторов кожи с центральной нервной системой, обеспечиваемая нервами, расположенными в тканях и органах. Таким образом, иннервация кисти руки — это те нервы, через которые осуществляется связь рецепторов руки с ЦНС.

Нервы, размещающиеся в тканях руки, обеспечивают контроль над сгибающими руку в пальцах, локте и запястьях мышцами. А на ладонях человека расположено огромное количество рецепторов, с которыми связаны кожные нервы. Иннервацию кисти руки обеспечивают четыре основных нерва — это лучевой, мышечно-кожный, локтевой, а также срединный. Эти нервные волокна передают информацию от кисти и верхней части руки прямиком в мозг, а также управляют мышцами. Мышечно-кожный, а также лучевой нервы контролируют все части руки до запястья. Локтевой же и срединный — лишь расположенные ниже локтя.

Нервы кисти

Срединный, лучевой, а также локтевой нервные волокна обеспечивают тактильную, температурную и болевую чувствительность кисти, проходя через все ее отделы и заканчиваясь рецепторами, расположенными на подушечках пальцев.

Срединный нерв

Что будет, если иннервация кисти окажется нарушена?

При повреждении срединного нерва может отмечаться ослабление сгибательного движения кисти или некоторых пальцев. При этом может наблюдаться следующая симптоматика:

  • Патологические изменения в лучевых мышечных волокнах. При этом имеет место затруднение в отведении первого пальца.
  • Кисть с пораженным срединным нервом напоминает обезьянью лапу, а в ладони и первом, втором и третьем пальцах присутствует парестезия.
  • Может иметь место нарушение вазомоторной и секреторной функций, вследствие которой первые три пальца имеют синюшный оттенок либо бледность, а ногти становятся ломкими и тусклыми.
  • Мягкие ткани постепенно атрофируются либо изъязвляются.
  • При подобном нарушении есть вероятность того, что большой палец будет уменьшенным, а его отведение или сжатие в кулак станет невозможным.
  • Пациент не может удержать между вторым и первым пальцами лист бумаги. Почти все формы захвата теряются, так как нарушение срединного нерва подразумевает невозможность противопоставления первому пальцу.

Что еще может нарушить иннервацию пальцев кисти?

Локтевой нерв

Ладонная мышца снабжается поверхностной ладонной ветвью локтевого нерва. Он же частично отвечает за движение пальцев. Локтевой нерв разделяется на два луча, которые обеспечивают чувствительность пятого и четвертого пальцев. Если данные нервы повреждены, то пальцы не могут совершать движения отведения и приведения. Вообще, мышцы кисти, их кровоснабжение и иннервация – довольно хрупкий механизм.

Глубокая часть данного нервного волокна ответственна за работу мизинца, а именно — его короткого сгибателя. А также за противопоставляющую и отводящую мышцы этого пальца. Помимо этого, нерв обеспечивает некоторые из движений большого пальца.

При нарушении функций локтевого нерва приводит к тому, что пациент не может выполнять часть действий той рукой, которая была поражена. В особенности это заметно при сравнении движений обеих рук.

Чувствительность медиальной стороны ладони и мизинца бывает потеряна, и из-за этого больной старается ограничить манипуляции, выполняемые пораженной кистью. Например, при письме пациент плотно прижимает ладонь к столу. Больная рука также быстро устает.

Иннервация кисти очень важна.

Лучевой нерв

Волокна этого нерва обеспечивают чувствительность кожи, расположенной на тыльной стороне кисти.

Лучевой нерв иннервирует мышцы-разгибатели пальцев, предплечья и кисти. Чувствительные же его волокна покрывают тыльную часть кисти, предплечья и первый, второй и третий пальцы. Если говорить о повреждениях, то, как правило, они поражают нерв в средней трети плеча, что сопровождается обвисанием кисти. При этом пальцы согнуты и свисают ступенеобразно. Отведение первого пальца нарушено.

Невозможность сжатия кисти

Также при таком нарушении иннервации кисти делается невозможным сжатие ладони в кулак или активное разгибание руки в лучезапястном суставе. Чтобы выполнить эти действия, больной стремится зафиксировать руку в области предплечья. Тактильная чувствительность также ослаблена, а болевая при этом не нарушена. Все это может сопровождаться отечностью конечности, ее цианозом и припухлостью тыльной стороны кисти.

Часто нарушается иннервация большого пальца кисти.

Повреждение нервных волокон обычно сопровождается и такими осложнениями, как разрывы сухожилий и сосудов, костные переломы и так далее. Травмы при этом могут являться как открытыми, так и закрытыми — все эти факторы учитываются при диагностике поражения нервных волокон и назначении лечения.

Туннельный синдром

В последнее время крайне распространенным стало такое заболевание как туннельный синдром. Он связан с нарушениями в функционировании нервов рук, а именно — вызван сдавливанием срединного нерва. Как правило, его связываю с длительным пользованием компьютерной мышцей. В последнее время все популярнее становится анатомическая компьютерная мышь — именно потому, что ее использование позволяет избежать возникновения данной патологии.

Симптомы развития туннельного синдрома следующие: поначалу пациент испытывает слабую, тупую боль в кисти, онемение или дискомфортные ощущения в ее суставе, которые обычно возникают спустя несколько часов работы за компьютером. Если прервать работу и устроить рукам разминку — то боль может отступить на незначительный период. Но постоянная работа и неизменяющееся положение кисти при частичной ее активности приводит к застою крови.

Как избежать развития туннельного синдрома?

Развития туннельного синдрома можно избежать, и для этого даже не обязательно приобретать анатомическую компьютерную мышь. Достаточно регулярно выполнять три следующих упражнения:

  • Сильно сожмите пальцы в кулак, а потом, с такой же силой, разожмите их. Повторите несколько раз. А потом снова сожмите руку в кулак и интенсивно повращайте им в различные стороны.
  • Ладони необходимо с силой прижать одна к другой, а локти развести в стороны. Предплечья должны быть строго параллельно полу. В этом положении постарайтесь опустить ладони как можно ниже, не размыкая их.

  • Возьмите мягкий мячик (можно массажный) для рук и сжимайте его всеми пальцами (противоположными большому) по очереди. То же самое проделайте целой ладонью и двумя руками.

Методика исследования нарушений

Врач тщательно осматривает внешние покровы и проводит визуальную сравнительную характеристику верхних конечностей. Обязательно учитывает жалобы пациента на снижение чувствительности и атрофию мышц. Предварительный диагноз устанавливается на основе анамнестических данных и симптоматической картины патологических проявлений.

Наиболее доступное диагностическое исследование — это определение чувствительности пальцев, так можно понять характер поражения и нарушения иннервации. В первую неделю все симптомы максимально выражены. В дальнейшем картина может сглаживаться, это происходит из-за перекрытия нервных зон.

Это интересно:  Долобене гель: отзывы пациентов

Мы рассмотрели, что такое иннервация мышц кисти и ее нарушения.

Повреждения нервов кисти. Особенности анатомии нервов кисти

Иннервацию кисти обеспечивают три основных нерва — срединный, локтевой и лучевой, анатомия которых весьма вариабельна. Сознательно упрощая ситуацию, можно сказать, что в абсолютном большинстве случаев основным чувствительным нервом кисти является срединный нерв, а основным двигательным нервом — локтевой. Поверхностная ветвь лучевого нерва является наименее значимой, так как обеспечивает чувствительность на тыльной поверхности сегмента.

Срединный нерв иинервирует кожу центральной и медиальной частей ладони, а также кожу первых трех с половиной пальцев, включая тыльную поверхность их средних и дистальных фаланг (рис. 27.3.1).

Проекционная анатомия кожных ветвей срединного нерва относительно проста. Основной чувствительный ствол, отходящий к I и лучевой поверхности II пальцев, идет по ходу кардинальной линии кисти (рис. 27.3.2). Два общих ладонных пальцевых нерва проецируются на соответствующие линии межпальцевых промежутков, а точки деления нервов расположены к периферии от дистальной ладонной борозды.

Относительно частым анатомическим вариантом является иннервация срединным нервом лишь двух с половиной пальцев (I, II и половины III).

Еще одной чувствительной ветвью срединного нерва, имеющей клиническое значение, является ладонная кожная ветвь.

Она отходит от основного ствола в нижней трети предплечья; проходя между сухожилием лучевого сгибателя кисти и срединным нервом, перфорирует поперечную связку запястья и обеспечивает питание кожи в области возвышения I пальца (рис. 27.3.1 и 27.3.3).

Важное клиническое значение имеет двигательная (возвратная) ветвь срединного нерва, отходящая от латеральной кожной ветви срединного нерва сразу после его выхода из канала запястья. Эта ветвь чаще всего снабжает короткий сгибатель I пальца, а также короткую отводящую и противопоставляющую мышцы.

Проекционная точка отхождения моторной ветви расположена на кардинальной линии кисти примерно посередине между линиями, продолжающими второй и четвертый межпальцевые промежутки (рис. 27.3.4).

Локтевой нерв. На выходе из дистального локтевого (гийонова) канала локтевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Зона деления поверхностной ветви на нервные стволы, снабжающие V и половину IV пальца, расположена в промежутке между гороховидной и крючком крючковидной кости (рис. 27.3.6). Проекционные линии этих ветвей направлены на четвертый межпальцевой промежуток и локтевой край V пальца.

Глубокая (двигательная) ветвь локтевого нерва в большинстве случаев (66%) делится на два ствола, снабжающие три мышцы возвышения V пальца. При этом одна и та же мышца может иннервироваться из обоих стволов одновременно (рис. 27.3.7). Продолжающаяся далее глубокая ветвь снабжает все межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, медиальную головку короткого сгибателя I пальца и мышцу, приводящую I палец.

Большое клиническое значение имеет тот факт, что многие мышцы кисти иногда имеют двойную иннервацию: из срединного и локтевого нервов. Это сохраняет в той или иной мере функцию этих мышц при повреждении одного из нервных стволов. Так, по данным СКараганчевой (1973), при низких повреждениях срединного нерва оппозиция I пальца сохраняется полностью в 1/3 случаев, сохраняется частично — еще в 1/3 наблюдений. Причина этого заключается в наличии анастомоза Rieche-Cannieu между глубокой ветвью локтевого нерва и моторной ветвью срединного нерва, в связи с чем некоторые мышцы возвышения I пальца приобретают двойную иннервацию (рис. 27.3.8). И лишь у остальной трети пострадавших противопоставление I пальца нарушается полностью.

anatomia / Тема 6 ангиология. иннервация кисти

Сосуды и нервы кисти. Поверхностная и глубокая ладонные дуги. Глубокие и подкожные вены верхней конечности. Коллатеральное кровообращение. Лимфатические узлы и сосуды верхней конечности

В кровоснабжении кисти принимают участие ветви лучевой и локтевой артерий. В иннервации суставов, их связочного аппарата, мышц, кожи тыльной и ладонной поверхностей кисти участвуют срединный, локтевой и лучевой нервы.

Срединный нерв до входа в канал запястья посылает небольшую ладонную чувствительную ветвь на иннервацию кожи в области лучезапястного сустава и возвышения большого пальца. На ладонь кисти срединный нерв проходит через канал запястья вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви. Двигательными волокнами он иннервирует:

1) короткую мышцу, отводящую большой палец;

2) мышцу, противопостовляющую большой палец;

3) поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца;

4) первую и вторую червеобразные мышцы.

Его три общие ладонные пальцевые нервы (nervi digitales palmarescommunes) идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом к пальцам. Первый из них иннервирует мышцы возвышения большого пальца (thenar) , за исключением мышцы, приводящей большой палец и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, которые иннервируются локтевым нервом. Общие ладонные пальцевые нервы в свою очередь делятся на семь собственных ладонных пальцевых нервов (nervi digitales palmares proprii) , которые идут к обеим сторонам кожи I,II,III пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони.

Локтевой нерв отдаёт ладонную ветвь на кисть, которая на уровне расположения короткой ладонной мышцы делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ладонная ветвь нерва иннервирует короткую ладонную мышцу, а затем, она отдаёт общий ладонный пальцевой нерв (nervus digitalis palmaris communis) на иннервацию кожи области возвышения мизинца (hypothenar), который, в свою очередь, делится на два собственных ладонных пальцевых нерва, снабжающих чувствительными волокнами кожу лучевой стороны V пальца и локтевого края IV пальца. Наряду с этим, от поверхностной ветви локтевого нерва отходит собственный ладонный пальцевой нерв (nervus digitalis palmaris proprius) к коже локтевой стороны V пальца. Задняя ветвь (ramus dorsalis) локтевого нерва иннервирует кожу тыльной поверхности V, IV и локтевой стороны III пальцев.

Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы области возвышения мизинца (короткий сгибатель мизинца, отводящую и противопоставляющую мышцы мизинца), тыльные и ладонные межкостные мышцы, а также приводящую мышцу большого пальца, глубокую головку его короткого сгибателя, III и IV червеобразные мышцы.

Лучевой нерв выше шиловидного отростка лучевой кости отдаёт на тыльную поверхность кисти поверхностную чувствительную ветвь на иннервацию кожи лучевой стороны кисти и большого пальца, а также кожи до середины указательного пальца и лучевой стороны среднего пальца до уровня его проксимальной фаланги.

Кровеносные сосуды кисти

Ладонная сеть (rete carpi palmare) формируется из соединения ладонных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий. К ним присоединяются и ветви от передней межкостной артерии. Ладонная артериальная сеть запястья располагается на связочном аппарате запястья под сухожилиями сгибателей и кровоснабжает связки и суставы этой области.

Тыльная сеть (rete carpi dorsale) образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий, а также веточек от обеих межкостных артерий. Она расположена под сухожилиями разгибателей и кровоснабжает близлежащие суставы, промежутки между пястными костями, а у основания пальцев каждая из артерий даёт к ним свои ветви.

В кровоснабжении кисти принимают участие ветви лучевой и локтевой артерий. От лучевой артерии отходят :

Первая тыльная пястная артерия (arteria metacarpea dorsalis prima) идет на тыле кисти к лучевой стороне указательного пальца и к обеим сторонам большого пальца.

Артерия большого пальца (arteria princeps pollicis) отходит от лучевой артерии в первом межкостном промежутке, идёт по ладонной поверхности первой пястной кости и у основания большого пальца делится на две ветви, которые располагаются по обеим его сторонам. Наряду с этим, она даёт ветвь к лучевой стороне указательного пальца.

Поверхностная и глубокая ладонные дуги

Поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris superficialis) располагается под ладонным апоневрозом. Артериальная дуга образуется путём соединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От неё отходят четыре общие ладонные пальцевые артерии (arteriae digitales palmares communes), которые идут во 2-м, 3-м и 4-м межпястных промежутках, а четвертая направляется к локтевой стороне мизинца. У складки кожи между пальцами каждая из них делится на две собственные пальцевые ладонные артерии (arteriae digitales palmares propriae) , которые направляются к обращенным друг другу сторонам 2-5 пальцев.

Глубокая ладонная дуга (arcus palmaris profundus) образована конечной ветвью лучевой артерии, которая соединяется с тонкой глубокой ветвью локтевой артерии. Она располагается проксимальнее поверхностной дуги и лежит на основаниях пястных костей под сухожилиями сгибателей. От неё отходят в дистальном направлении к трём межкостным промежуткам (II,III, и IV) три ладонные пястные артерии (arteriae metacarpeae palmares), которые у межпальцевых складок соединяются с концами общих ладонных пальцевых артерий. От дуги отходят в тыльном направлении через межкостные промежутки (II,III,IV) три небольшие ветви под названием прободающие артерии (arteriae perforantes). Они переходят на тыл кисти и анастомозируют с тыльными пястными артериями.

Поверхностная и глубокая артериальные дуги представляют собой важное функциональное приспособление, необходимое для беспрепятственного кровоснабжения кисти. В связи с разнообразной функцией верхней конечности сосуды кисти часто подвергаются сдавлению. При изменении тока крови в поверхностной ладонной дуге кровоснабжение кисти не прекращается, так как доставка крови происходит в таких случаях по артериям глубокой ладонной дуги. Защитным образованием для ладонных артериальных дуг является плотный ладонный апоневроз (сухожильное растяжение).

Коллатеральное кровообращение верхней конечности :

Для артерий верхних конечностей характерно наличие анастомозов между ветвями подключичной, подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой артерий, обеспечивающих коллатеральный (окольный) ток артериальной крови и кровоснабжение суставов, функциональным приспособлением которых являются суставные сети. По ним кровь свободно притекает в сустав, несмотря на сдавление и растяжение сосудов при движениях в нём. При повреждениях магистральных сосудов необходимо знать в каких местах их можно перевязывать, чтобы не наступило омертвение верхней конечности. Для этого необходимо овладеть знанием основных межартериальных анастомозов :

в области плечевого сустава в области надостной и подостной ямок лопатки анастомозируют надлопаточная артерия (из подключичной артерии) с артерией, огибающей лопатку (из подмышечной артерии);

в области акромиона (плечевого отростка лопатки) надлопаточная артерия анастомозирует с торакоакромиальной артерией (из подмышечной арте- рии);

возле шейки плечевой кости анастомозируют задняя и передняя артерии, огибающие плечевую кость ( из подмышечной артерии ), с ветвями глубокой артерии плеча (из плечевой артерии);

в области локтевого сустава в образовании локтевой артериальной сети принимают участие: средняя и лучевая коллатеральные артерии (из глубокой артерии плеча), верхняя и нижняя локтевые коллатеральные артерии (ветви плечевой артерии), возвратные артерии (ветви лучевой, локтевой и задней межкостной артерий);

наличие межартериальных анастомозов в окружности запястья и присутствие двух ладонных артериальных дуг на кисти.

Это интересно:  Болезнь пертеса стадии

Вены верхней конечности :

Выделяют поверхностные и глубокие вены верхней конечности. Они соединены между собой большим количеством анастомозов и имеют многочисленные клапаны. Поверхностные или подкожные вены развиты сильнее, чем глубокие и в особенности на тыле кисти. От них начинаются основные венозные пути от кожи и подкожной клетчатки верхней конечности-латеральная и медиальная подкожные вены руки, которые принимают кровь из венозного сплетения тыльной поверхности пальцев.

Дорсальные пястные вены (venae metacarpeae dorsales), числом четыре и анастомозы между ними образуют на тыльной поверхности пальцев, пястья и запястья тыльную венозную сеть кисти (rete venosum dorsale manus). На ладонной поверхности кисти поверхностные вены тоньше, чем тыльные. Начало им даёт сплетение на пальцах, в котором выделяют ладонные пальцевые вены (venae digitales palmares). По многочисленным анастомозам, расположенным в основном по боковым сторонам пальцев, кровь оттекает в тыльную венозную сеть кисти.

Поверхностные (подкожные) вены предплечья, в которые вливаются вены кисти, образуют сплетение. От него формируются латеральная и медиальная подкожные вены руки.

Латеральная подкожная вена руки (vena cephalica), её называют ещё головной веной (в старые времена из неё осуществляли кровопускание при головных болях, отчего она и получила своё название). Она начинается в лучевой части тыла кисти, затем идёт по лучевой стороне предплечья и достигает локтевого сустава, где анастомозирует с медиальной подкожной веной. На своём пути в неё вливаются многочисленные вены предплечья. Основной ствол латеральной подкожной вены продолжается на плече в латеральной борозде двухглавой мышца плеча, а затем ложится в борозду между дельтовидной и большой грудной мышцами, прободает фасцию и впадает под ключицей в подмышечную вену.

Медиальная подкожная вена руки (vena basilica), основная вена, начинается на локтевой стороне тыла кисти, поднимается по переднемедиальной поверхности предплечья к локтевой ямке, где соединяется с промежуточной веной локтя, которая анастомозирует с латеральной подкожной веной. Далее, медиальная подкожная вена поднимается по медиальной борозде двуглавой мышцы плеча на плечо, на границе нижней и средней его третей прободает фасцию и впадает в одну из плечевых вен.

Промежуточная вена локтя (vena intermidia cubiti) представляет собой косо расположенный венозный анастомоз, соединяющий в области локтевой ямки между собой латеральную и медиальную подкожные вены. В неё обычно впадает промежуточная вена предплечья (vena intermedia antebrachii), несущая кровь с ладонной поверхности кисти и передней поверхности предплечья.

Промежуточная вена локтя имеет большое практическое значение в медицине, так как используется для внутривенных вливаний растворов лекарственных веществ, переливания крови и взятие её для лабораторных исследований.

Глубокие вены верхней конечности сопровождают одноименные артерии и, как правило, они парные. Таким образом, имеется по две плечевых, лучевых, локтевых и межкостных вен. Обе плечевые вены у нижнего края большой грудной мышцы сливаются вместе и образуют подмышечную вену.

Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности

Лимфатические сосуды верхней конечности делятся на поверхностные и глубокие, направляющиеся к локтевым и подмышечным лимфатическим узлам.

Поверхностные лимфатические сосуды (vasa lymphatici superficiales) располагаются возле подкожных вен верхней конечности и образуют три группы: медиальную, среднюю и латеральную.

Медиальные лимфатические сосуды отводят лимфу от 5-го, 4-го и 3-го пальцев, медиальной стороны кисти, предплечья и плеча. В области локтя сосуды медиальной группы переходят на переднемедиальную поверхность конечности и направляются к локтевым и подмышечным лимфоузлам.

Лимфатические сосуды средней группы следуют от ладонной поверхности запястья и предплечья, затем вдоль промежуточной вены предплечья направляются в сторону локтевой ямки, где часть из них присоединяется к латеральной группе, а часть – к медиальной.

Лимфатические сосуды латеральной группы формируются в коже и подкожной основе 1-го, 2-го и 3-го пальцев, латерального края кисти, предплечья и плеча, следуют вдоль латеральной подкожной вены и впадают в подмышечный лимфоузлы.

Глубокие лимфатические сосуды (vasa lymphatici profundi), отводят лимфу от мышц, сухожилий, фасций, суставных сумок и связок, надкостницы и нервов верхней конечности. Они сопровождают крупные артерии и вены (локтевые, лучевые, плечевые) руки. Часть поверхностных и глубоких лимфатических сосудов конечности, следующих от кисти и предплечья, впадают в локтевые лимфатические узлы. Они располагаются в локтевой ямке как поверхностно, на фасции, рядом с медиальной подкожной веной, так и в глубине локтевой ямки под фасцией, возле сосудисто-нервного пучка. Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются к подмышечным лимфатическим узлам. Таким образом, регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи её крупных суставов: локтевого и плечевого.

Подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares) расположены в жировой клетчатке подмышечной полости. Среди них различают поверхностные и глубокие лимфоузлы, в которые впадают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, передней, латеральной и задней стенок грудной полости и молочной железы.

Таким образом, подмышечные лимфатические узлы становятся местом слияния лимфы от обширной части тела: свободной верхней конечности, пояса верхней конечности и одной половины груди.

Выносящие лимфатические сосуды от подмышечных узлов направляются в подключичный ствол ( truncus subclavius ), который идёт в сосудисто- нервном пучке рядом с подключичной веной и впадает: правый подключичный ствол – в правый лимфатический проток или правый венозный угол, а левый – в грудной лимфатический проток или левый венозный угол (место слияния подключичной и внутренней яремной вен).

Иннервация кисти и пальцев рук, методика исследования нарушений

Кисть иннервируют своими чувствительными и мышечными ветвями три нерва: лучевой, локтевой и срединный. Существуют три вида закрытых повреждений этих нервов или их ветвей. Нейротмезис означает полный перерыв нерва. При аксонотмезисе имеются разнообразные моторные и чувствительные нарушения. У этих больных проксимальные и дистальные концы нервов разделены, однако сохраняются шванновские клетки. При нейропраксии непрерывность нерва не нарушена.

Чувствительность кисти обеспечивается ветвями этих нервов. Чувствительная иннервация, обеспечиваемая локтевым нервом, очень постоянна, в то время как другими нервами — вариабельна. Среди всех чувствительных нервов самым важным для нормальной функции кисти является срединный нерв, затем — локтевой, тогда как лучевой нерв в этом отношении имеет наименьшее значение.

Различают четыре чисто моторных нерва кисти: задний межкостный нерв (ветвь лучевого нерва), волярный межкостный нерв (ветвь срединного нерва), глубокая моторная ветвь локтевого нерва и возвратная моторная ветвь срединного нерва.

Распределение чувствительных волокон локтевого, срединного и лучевого нервов на кисти. Показана типичная иннервация, но могут быть варианты. Кончик указательного пальца — наиболее постоянное место определения чувствительной функции срединного нерва, а кончик мизинца — локтевого

Двухточечную дискриминационную пробу считают наиболее тонкой при определении чувствительной иннервации кисти. Ее можно провести с помощью скрепки от бумаги, концы которой разведены примерно на 5 мм друг от друга. В норме кисть может различать прикосновения к пальцу в двух точках на расстоянии 10 мм и меньше друг от друга. По порядку исследуют все чувствительные ветви и сравнивают со здоровой конечностью.

Чувствительную функцию ветвей лучевого нерва проверяют укалыванием и двухточечной дискриминационной пробой на тыльной стороне кожной складки большого пальца. Моторные ветви лучевого нерва тестируют, проверяя разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах. Чувствительную функцию локтевого нерва лучше определять на мизинце, а моторные ветви проверяют, попросив больного с силой развести пальцы и сравнивая их силу со здоровой стороной. Сгибание в дистальных суставах безымянного пальца и мизинца — дополнительные тесты для определения функции локтевого нерва.

Приведение большого пальца — это тоже функция локтевого нерва, и ее следует проверять. Чувствительную функцию срединного нерва тестируют укалыванием и двухточечной дискриминационной пробой на эпонихии II и III пальцев. Моторную функцию проверяют, попросив больного согнуть лучезапястный сустав и проксимальные межфаланговые суставы большого и указательного пальцев против сопротивления. Дискриминационная проба с вложением в ладонь монет различного размера является хорошим тестом для определения чувствительной функции срединного нерва.

Повреждения нервов возникают при ушибах, рваных и колотых ранениях кисти. При всех повреждениях кисти врач должен проверить функцию нервов во избежание позднего диагноза. Ушибы обычно приводят к нейропраксии без нарушения целостности нерва, и в этом случае функция, как правило, полностью восстанавливается, а лечение заключается в простом наблюдении. Рваные или колотые раны могут привести к аксонотмезису или нейротмезису. Для дифференциации между ними врач должен тщательно обследовать как чувствительную, так и моторную функции исследуемого нерва.

Нейропатия локтевого нерва у велосипедистов — нередкое повреждение вследствие переутомления. Больные испытывают внезапные приступы онемения, слабости и потери координации движений в одной или обеих кистях обычно после нескольких дней езды на велосипеде. Чаще всего поражаются IV и V пальцы на локтевой стороне. Для профилактики этого заболевания велосипедисты должны иметь специальные перчатки с прокладками и прокладки на рукоятке руля велосипеда. Кроме того, рекомендуют, чтобы рукоятки руля велосипеда находились на одном уровне с седлом. При продолжающейся симптоматике необходимо на короткое время прекратить езду на велосипеде.

Невромы состоят из дезорганизованных аксонов, переплетенных с рубцовой тканью. Они могут быть весьма болезненными, особенно если локализуются над местами, подвергающимися давлению. Обычно они развиваются после повреждения нерва, когда нерв остается интактным, или при разволокнении его проксимальной культи. Неврома может развиться через несколько лет после повреждения. При вовлечении чувствительных ветвей нерва неврома может быть очень болезненной и часто постепенно увеличивается.

Наиболее обычными местами локализации невромы являются чувствительные ветви лучевого нерва в дистальной трети предплечья и области запястья. В этих местах неврома может появиться после банальной травмы, которую больной может и не помнить. Другие типичные места — это ствол срединного нерва, кожные ладонные ветви в области запястья и ствол локтевого нерва со своими тыльными чувствительными ветвями. Лечение зависит от выраженности клинических проявлений и может включать хирургическое вмешательство.

Подробная техника лечения различных вариантов травм нервов кисти представлены в отдельных статьях раздела «Травмы и ранения кисти».

Статья написана по материалам сайтов: narod-trauma.ru, fb.ru, medbe.ru, studfiles.net, meduniver.com.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector