Эндопротезирование тазобедренного сустава: подготовка, показания

Тазобедренный сустав является одним из самых крупных суставов в теле, он выдерживает большие нагрузки и выполняет важнейшую опорную функцию. Вследствие воспалительных процессов, травм, дегенеративных нарушений, тазобедренный сустав может разрушаться, тогда требуется эндопротезирование.

Хирургическое вмешательство обычно назначают в очень тяжелых случаях, а до тех пор врачи лечат заболевание консервативными методами. Эндопротезирование – это процедура дорогостоящая, требующая длительной реабилитации. Но все же это шанс для пациента жить нормальной жизнью несмотря на патологию.

Содержание

Определение

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это операция по замене тазобедренного сустава специальным протезом. Эндопротез изготавливают из высокопрочных материалов, которые отлично заменяют хрящевую ткань. Такой протез может прослужить человеку от 15 до 30 лет, в зависимости от его вида, также длительность службы зависит от самого пациента.

Пару десятков лет назад разрушенный сустав был для человека приговором, пациент становился инвалидом до конца своей жизни. Эндопротезирование тазобедренного сустава помогает жить нормальной жизнью, работать на привычной работе и даже заниматься спортом.

Операция является дорогостоящей процедурой, так как эндопротезы изготавливают под каждого пациента по сложной технологии. Кроме того, больному придется оплатить и прибывание в больницы, сдачу анализов, услуги опытного хирурга. В среднем цена на операцию варьируется от 150 до 300 тысяч рублей, в зависимости от сложности процедуры и ценовой политики клиники.

Операция по удалению и эндопротезированию сустава проводится в тех случаях, когда сочленение перестает выполнять свою функцию. Это может быть состояние, когда пациент испытывает мучительные боли, а консервативные методы ему не помогают, а также при окостенении сустава и полной потере его подвижности.

Показанием к операции являются следующие заболевания:

  • Асептический некроз головки бедренной кости. При этом заболевании головка бедренной кости отмирает из-за недостатка питания.
  • Анкилоз сустава – это нарушение двигательной активности сочленения в результате его разрушения.
  • Коксартроз. Это заболевание, при котором происходят дегенеративные изменения хрящевой ткани.
  • Перелом шейки и головки бедра в пожилом возрасте. С возрастом нарушается кровообращение в области таза, как следствие кости и суставы не восстанавливаются.
  • Тяжелые травмы бедра у молодых людей.
  • Дисплазия тазобедренных суставов у взрослых. При этой патологии сочленение недоразвито, поэтому оно не полностью выполняет свою функцию и разрушается.

В вышеописанных случаях эндопротезирование суставов назначают не всегда. Обычно врач рассматривает каждого пациента индивидуально, в некоторых случаях остается возможным сохранить функции сустава другим способом. Нужно понимать, что такая процедура является скорее вынужденной, и нужно постараться не доводить себя до такого состояния.

Большим плюсом современного эндопротезирования является возможность установки протеза даже довольно молодым людям. Новые эндопротезы хорошо выдерживают нагрузки, поэтому с ними можно вести активный образ жизни и даже заниматься спортом.

Противопоказания

Даже если есть серьезные показания к операции, врач может пациенту отказать, если у него имеются противопоказания. Дело в том, что операция сложная и требует длительной реабилитации и множества усилий от самого пациента, но иногда это становится невозможным из-за каких-либо сопутствующих патологий.

При наличии следующий противопоказаний в операции может быть отказано:

  • Если пациент не может двигаться. Эндопротезирование не имеет смысла, если пациент не может двигаться, кроме того, после операции просто необходимо выполнять упражнения, ходить, чтобы нормализовать работу сустава.
  • Тяжелые патологии внутренних органов, от которых невозможно избавиться. Это могут быть тяжелые патологии сердца, почечная недостаточность, нарушение кровообращения в головном мозге и др. В таком случае велик риск резкого ухудшения состояния после операции.
  • Тяжелые патологии легких, нарушение дыхания.
  • Обострение хронических инфекционных заболеваний. В таком случае сначала требуется пройти лечение в стационаре, а после него можно снова рассмотреть возможность провести эндопротезирование суставов.
  • Воспаление кожи, сыпь в области воздействия. В этом случае во время операции в рану может попасть инфекция, поэтому необходимо сначала вылечить кожные покровы.
  • Сепсис в анамнезе. В этом случае значительно повышается риск инфицирования раны. В таких случаях врач индивидуально рассматривает каждого пациента, если заболевание было перенесено человеком достаточно давно, операцию могут провести.
  • Проблемы с костной тканью. Если бедренная кость слабая и истонченная, то после замены сустава может возникнуть ее перелом, так как пациент начнет нагружать ногу.
  • Тяжелые аллергические реакции на используемые медикаменты при операции. Такой случай рассматривается индивидуально, а в операции могут отказать, если нет возможности заменить препарат на аналогичный.
  • Паралич конечности. Если конечность обездвижена, то проводить эндопротезирование тазобедренного сустава не имеет смысла, так как человек не сможет работать больной ногой.

Протезирование тазобедренных суставов может быть проведено по усмотрению врача, даже при наличии какой-либо патологии. Специалист сам оценивает все риски, и при необходимости назначает дополнительное обследование. Хочется отметить, что даже если в одной клинике в операции отказали, в другой могут ее провести, все зависит от опыта самого хирурга. Как правило, опытные специалисты чаще берутся за сложные случаи.

Эндопротезы

Эндопротез тазобедренного сустава – это довольно сложная конструкция, его изготавливают из металла, керамики, полимеров. Такой состав позволяет сделать изделие прочным, а также добиться нормальной функции нового сустава. Кроме того, современные эндопротезы крайне редко отторгаются организмом.

В наше время существует достаточно большой выбор эндопротезов, каждая модель имеет свои недостатки и достоинства, поэтому подбором протеза занимается врач в зависимости от состояния пациента. Более качественные и новые модели обычно стоят дороже, но стоит отметить, что в важнее всего в проведении операции именно опыт хирурга.

Если врач недостаточно опытен, то даже самый новый и дорогой протез он может установить неправильно, в таком случае сустав вскоре станет нестабильным и необходимо будет еще одна операция.

Разделяют все протезы на однополюсные и тотальные ( двухполюсные). Однополюсной протез замещает только верхнюю часть кости, при этом вертлужную впадину не трогают. Такую процедуру сейчас в основном не проводят, потому что велик риск разлома вертлужной впадины.

Обычно проводят именно тотальное протезирование тазобедренных суставов. В этом случае происходит полная замена сустава, а протез состоит из 4 частей:

  • Ножка. Эту часть вставляют в костно-мозговой канал кости, а к верхней части ножки крепится чашка эндопротеза. Изготавливают ее обычно из титана со специальным покрытием, чтобы ножка вросла в кость.
  • Чашка состоит из металлического корпуса и керамического вкладыша, также вкладыш может быть изготовлен из металла или полиэтилена.
  • Головка. Эта часть установлена между ножкой и чашкой, она скользит между ними. А изготавливают головку из смеси металла и пластика, либо керамики с пластиком, или просто из металла.
  • Полиэтиленовый вкладыш.

Также эндопротезы различают по типу фиксации, но может быть цементный или бесцементный. В первом случае протез крепят к кости при помощи костного цемента, а во втором случае сами протезы тазобедренных суставов покрыты специальным веществом, которое позволяет им врастать в кость.

Подготовка

Обследование перед операцией

Перед операцией пациента обязательно направляют сдать анализы, чтобы выявить наличие противопоказаний. Для выявления показаний обычно пациенты проходят рентгенографию и МРТ для подтверждения диагноза.

Перед операцией назначают следующие анализы:

  • Общие анализы крови и мочи;
  • Анализ на сахар;
  • Анализы на инфекции;
  • Анализ на группу крови;
  • ЭКГ;
  • Санация полости рта;
  • Консультация узких специалистов при наличии хронических патологий.

Также перед тем как идти на операцию, нужно вылечить все хронические инфекционные заболевания, желательно снизить вес, если присутствует ожирение. Рекомендуется приобрести костыли и потренироваться с ними передвигаться, чтобы после операции было легче ходить.

Перед операцией пациенту необходимо посетить гигиенический душ и переодеться в специально подготовленную сорочку. Затем больного приглашают в операционную и проводят анестезию. Эндопротезирование суставов проводят под общим наркозом, так как операция сложная и длительная.

После того как анестезия начинает действовать, врачи начинают обрабатывать операционное поле, для этого несколько раз кожу смазывают специальными дезинфицирующими растворами. Благодаря такой обработке кожи рана не инфицируется в процессе операции.

Далее врач производит крупный надрез, до 20 см, и оголяет сустав, производит его удаление. Хирург обрабатывает кость для того, чтобы эндопротез идеально в нее вошел, затем устанавливает его. После выполнения всех манипуляций рану сшивают и устанавливают в нее дренаж, чтобы обеспечить отток жидкости.

Восстановление

Реабилитация после вмешательства

Как только было окончено эндопротезирование суставов, пациента переводят либо в общую палату, либо в палату реанимации, в зависимости от состояния пациента. Первые несколько часов пациенту рекомендуется лежать, затем разрешают очень аккуратно сесть, свесив колени с кровати. Двигаться нужно осторожно, чтобы не допустить смещения эндопротеза.

Вставать разрешается уже через пару дней после операции, но ходить можно только с костылями, нагружать прооперированную сторону нельзя в течение нескольких недель. Наружные швы снимают через полторы или две недели после операции, а внутренние швы рассасываются сами.

В период реабилитации пациенту назначают заниматься лечебной физкультурой, посещать физиопроцедуры, хорошо питаться и стараться жить активной жизнью. Как правило, качество жизни после операции зависит именно от того, как хорошо человек разработал сустав и укрепил мышцы вокруг него.

Осложнения

Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава могут возникать по различным причинам, это и особенности организма человека, и неправильные действия хирурга.

Возможны следующие осложнения:

  • Смещение эндопротеза;
  • Нагноение раны;
  • Кровотечение из раны;
  • Тромбоз вен нижних конечностей;
  • Обострение хронических патологий;
  • Отторжение эдопротеза.

Снизить риск осложнений можно, если операцию проводит опытный врач, а также если у пациента отсутствую противопоказания. Кроме того, проблемы с эндопротезом могут возникнуть и по вине самого пациента, если он слишком сильно нагружает сустав, или же недостаточно двигается.

Стоимость процедуры может заметно различаться в зависимости от ценовой политики клиники, опыта врача и тяжести случая. Также на цену влияет сам протез, для примера приведем среднюю стоимость операции по России. Эндопротезирование с цементным протезом обойдется в среднем в 110 тысяч рублей, а с бесцементным протезом 150 тысяч рублей. Однополюсной протез будет стоить примерно 70 тысяч рублей.

Операцию можно провести за границей, в лучших клиниках Израиля или Германии. Там предлагают самое лучшее обслуживание, а работают в клиниках всемирно известные хирурги. Но стоимость такой операции может варьироваться от 700 тысяч рублей, до 3 миллионов, в зависимости от популярности клиники и тяжести случая.

Также возможно провести эндопротезирование тазобедренного сустава по квоте. Как правило, этим занимаются только бюджетные учреждения. Для проведения операции нужно обратиться в больницу с направлением от врача, со всеми снимками и результатами анализов. Оплатить в этом случае придется только сам протез, а операция будет проведена за счет страховой компании.

Это интересно:  Лечение хондроза в домашних условиях: диета, лекарства, ЛФК и йога

Замена тазобедренного сустава: противопоказания, виды операций, подготовка и возможные осложнения

Эндопротезирование тазобедренного сустава — операция по замене поврежденного сустава искусственным (эндопротезом). Имплант максимально повторяет естественное строение и учитывает анатомические особенности конкретного пациента. Чтобы добиться наилучшего результата от оперативного вмешательства, необходимо пройти реабилитацию и выполнять все рекомендации врача.

Что представляет собой эндопротезирование

Хирургическая операция по замене суставных поверхностей на искусственные направлена на улучшение качества жизни пациента и предотвращение инвалидности. Преимущества вмешательства:

  • наименьшая инвазивность;
  • короткий период реабилитации;
  • минимальный риск получения травмы во время процедуры;
  • доступность.

В зависимости от патологии, операцию проводят на одной ноге или сразу на обеих. Последний случай более затратный и сложный, требует тщательной подготовки. Выполнить замену сустава успешно способен только опытный и высококвалифицированный врач.

Показания и противопоказания к проведению операции

Эндопротезирование — не обязательная процедура, поэтому окончательное решение о её проведении всегда принимает пациент. Мнение врача может носить исключительно рекомендательный характер. Однако зачастую установка импланта является единственной возможностью избавить пациента от болей и вернуть двигательную способность суставам.

Операция по замене тазобедренного сустава проводится при следующих показаниях:

  • перелом шейки бедра;
  • перелом головки бедра;
  • системные заболевания соединительных тканей: псориаз, болезнь Бехтерева, красная волчанка, ревматоидный артрит;
  • коксартроз III-IV стадии;
  • асептический некроз бедренной головки;
  • несросшиеся переломы;
  • ложные суставы шейки бедра;
  • дисплазия;
  • возрастные изменения;
  • онкология головки или шейки бедренной кости;
  • осложнения после предыдущего оперативного вмешательства;
  • стойкая контрактура сустава;
  • безрезультатная медикаментозная терапия.

Препятствием к операции на тазобедренном суставе являются абсолютные и относительные противопоказания. Абсолютными называют те, при которых хирургическое вмешательство бесполезно либо может усугубить имеющуюся патологию. К ним относят:

  • неспособность пациента к самостоятельному передвижению (не связана с дефектом сустава);
  • сердечная недостаточность 3-ей степени;
  • тяжелые пороки сердца;
  • почечная недостаточность 2-ой или 3-ей степени;
  • печеночная недостаточность 2-ой или 3-ей степени;
  • ВИЧ;
  • парез, паралич костей;
  • другие хронические патологии в стадии декомпенсации.

Относительные противопоказания — факторы, которые не препятствуют установке протеза, но служат поводом для проведения более детального обследования и рассмотрения других видов эффективной терапии. Среди них:

  • онкология;
  • хронические соматические патологии;
  • начальная степень печеночной недостаточности;
  • гормональные нарушения;
  • технические трудности установки импланта;
  • ожирение 3-ей степени.

Существуют разработки в области медицины и ортопедии, при которых перечисленные противопоказания теряют свою значимость.

Виды операций по эндопротезированию

Вид операции по эндопротезированию определяет лечащий врач. Если необходима полная замена сустава, применяется тотальный эндопротез. Если производится замена только головки, то достаточно поверхностного импланта.

Тотальная замена сустава

Самый распространенный вид операции. В большинстве случаев проходит удачно. Производится резекция всех основных компонентов тазобедренного сустава. После выполняется посадка полной модели протеза, которая включает вертлужный элемент и головку кости. Он отличается долговечностью и отличными механическими характеристиками.

Поверхностная замена сустава

Операция не предполагает иссечение бедренной головки. Участок шлифуют и покрывают гладким колпачковым имплантом. Аналогичные действия производят в зоне вертлужной ямки. Недостатки метода: недолговечность и низкая безопасность. В процессе эксплуатации импланта существует вероятность воспаления околосуставных тканей.

Однополюсная замена сустава

Частичная операция, показанная людям преклонного возраста. Применяется при переломе шейки и остеонекрозе головки бедра. Обязательное условие — здоровая вертлужная впадина. В ходе процедуры устанавливается только сферический элемент кости: имплант головки будет взаимодействовать с хрящом тазовой кости.

Биполярная замена сустава

Разновидность однополюсного протезирования. Отличительной особенностью операции является конструкция применяемого эндопротеза. Он состоит из двухслойной головки, что способствует его гармоничному движению в суставном ложе. Уровень трения при нагрузках минимальный.

При всех своих достоинствах биполярные технологии уходят в прошлое. Объективных преимуществ перед другими видами эндопротезов они не имеют.

Выбор техники проведения операции

По технике проведения операцию эндопротезирования тазобедренного сустава делят на две категории:

Первая у травматологов-ортопедов в приоритете. Работать с крупными суставами через широкую рану гораздо проще и удобнее. Золотой стандарт разреза — около 13 см. Он выполняется с прямого бокового доступа. Недостатком техники является длительный срок восстановления пациента в стационарном режиме — 4-5 дней. Некоторым требуется интенсивная реабилитация.

Малоинвазивное эндопротезирование относится к передовым медицинским технологиям. Размер разреза составляет около 7 см. При операции с двумя разрезами длина каждого составляет 3-6 см. Один делается в области паха для установки суставной впадины, второй — в области ягодицы для имплантации стержня.

Эндопротезирование с двумя разрезами длится дольше, чем обычное. Может понадобится рентгеновский контроль.

Преимущества малоинвазивной техники:

  • менее выражен или полностью отсутствует болевой синдром;
  • отсутствие травматизации мышц;
  • короткий срок реабилитации;
  • короткий срок пребывания на стационаре — 1-2 дня.

Небольшая рана после операции быстрее заживает и почти не оставляет после себя шрамов, рубцов. Кровоподтеки обычно отсутствуют или быстро проходят.

Внешний вид и типы эндопротезов

Классический тотальный эндопротез состоит из ножки, чашки, вкладыша и головки. Описание компонентов:

  • Ножка — часть, которая вставляется в канал бедренной кости. Обеспечивает опору нового сустава. Как правило, она монолитная, но производители также предлагают вариант модульной (сборной) ножки.
  • Чашка — компонент, который создаст ацетабулярную впадину в новом суставе. Он устанавливается в кость после полной обработки и опиливания костной поверхностной впадины.
  • Вкладыш. Устанавливается в ацетабулярный компонент, чтобы головка могла в нем легко скользить. Изготавливается из прочного пластика.
  • Головка. Бывает разных форм и размеров. По размерам должна точно соответствовать вкладышу. Прикрепляется к бедренной ножке.

На цену эндопротеза тазобедренного сустава влияет материал, из которого выполнено изделие. Он должен быть прочным, долговечным и гибким, чтобы обеспечивать подвижность. Популярные материалы:

  • пластик;
  • керамика;
  • титан;
  • титано-кобальтовый сплав;
  • титано-хромовый сплав;
  • нержавеющая сталь.

Часто их комбинируют. Наиболее прочное сырьё используют для изготовления ножки, так как она выступает основой конструкции. Стандартные сочетания:

  • металл-металл;
  • металл-полиэтилен;
  • керамика-металл;
  • керамика-полиэтилен;
  • керамика-керамика.

Ключевую роль при выборе играет биосовместимость и способность протеза интегрироваться в кость.

Мировые лидеры по изготовлению эндопротезов: Zimmer, DePuy, Stryker, Smith&Nephew, Biomet, Aesculap B. Braun. Соотношение “цена-качество” у производителей не имеет существенных отличий. Отдавать предпочтение следует той компании, которая делает качественные поставки в доступный регион.

Способы фиксации имплантатов

В ходе операции к бедренной кости крепится два элемента эндопротеза — ножка и чашка. В ортопедии выделяют три способа фиксации:

  1. Цементный. Ножка импланта гладкая, а чашка изготавливается из высокомолекулярного поперечно-связанного медицинского полиэтилена. В качестве клея для соединения конструкции и кости используется быстросохнущий цемент. Жидкий раствор застывает в течение 10 минут, образуя плотный сверхпрочный монолит.
  2. Бесцементный. Компоненты протеза покрыты пористым или гидроксиапатитовым составом. Они устанавливаются методом «плотной посадки», после чего срастаются с костью. Весь процесс занимает около 3 месяцев.
  3. Гибридный или реверс-гибридный. Один из компонентов крепится к кости с помощью цемента, а другой срастается с ней.

Если раньше активно применялись цементные протезы, то сейчас ортопеды отдают предпочтение бесцементным. Они лучше принимаются организмом и имеют большее сходство с натуральным суставом.

Подготовка

Этап подготовки к операции — самый важный при эндопротезировании. Он нужен для того, чтобы минимизировать риск отторжения импланта, исключить попадание инфекции в организм, усилить защитные функции иммунитета и подготовить организм к дальнейшей реабилитации.

Подготовка к установке протеза занимает от 1 до 6 месяцев. Точные сроки зависят от нагрузки на сустав, выполнения пациентом рекомендаций врача.

Список обязательных анализов:

  • общий и развернутый анализ крови;
  • аллерготесты;
  • общий анализ мочи;
  • электрокардиограмма;
  • коагулограмма;
  • рентгенография легких.

Если у пациента имеется лишний вес, ему назначают диету. Дополнительно проводится профилактика хронических заболеваний, психических и эмоциональных расстройств. За месяц до оперативного вмешательства следует начать выполнять специальный комплекс упражнений.

За 2-3 недели подбирается вид наркоза: общий или эпидуральная анестезия. Дозировка рассчитывается исходя из физических параметров больного. Также прекращается приём сильнодействующих лекарственных препаратов. В этот период можно взять на прокат костыли и потренировать использовать их по назначению.

Заранее позаботьтесь о будущем комфорте. Установите в квартире поручни, за которые можно будет цепляться. Среди необходимых предметов: скамья для купания, плотное сиденье, трость-рукоять.

За неделю до операции пройдите контрольный осмотр. Определите потенциальных доноров крови, если не сделали этого ранее. Исключите из пищи продукты, вызывающие отечность или аллергию. Соберите личные вещи для госпитализации.

Ход операции

Каждая клиническая ситуация уникальна, поэтому определить технику замены сустава, вид доступа и необходимую модель импланта может только хирург при очном осмотре. Краткое описание этапов операции эндопротезирования:

  1. Введение анестезии.
  2. Широкая антисептическая обработка кожи в месте будущего разреза.
  3. Выполнение разреза по межвертельной линии до открытия сустава.
  4. Установки ножки.
  5. Насаживание на ножку тела импланта.
  6. Смещение бедра и подготовка вертлужной впадины.
  7. Полное удаление гиалинового хряща.
  8. Установка чаши в очищенное ложе и вкладыша.
  9. Вправление компонента бедра в чашу.
  10. Установка дренажа для отведения содержимого.
  11. Промывание раны антисептиком. Ушивание мягких тканей и наложение скоб.

При одновременном двустороннем протезировании весь перечень процедур повторяется на второй ноге. Такая операция занимает больше времени и имеют более высокий риск осложнения или отторжения импланта.

Возможные осложнения после операции

Сразу после вмешательства проводится контрольное рентгенологическое исследование. Результаты позволяют исключить врачебные ошибки во время операции или вовремя их устранить. Затем пациент отправляется в отделение интенсивной терапии, где в течение нескольких дней восстанавливается.

Вероятность осложнений после эндопрозирования невысокая. Самые распространенные проблемы:

  • воспаление, нагноение раны — 1,37%;
  • вывихи головки импланта — 1,93%;
  • перипротезные переломы — 0,19%;
  • невриты — 0,49%.

Реабилитационный период

После эндопротезирования сустава образ жизни переходит в статус «особый». Пациент может выполнять привычные действия, но нельзя забывать о правилах безопасности. Основные рекомендации:

  • Чаще ходить, не допуская переутомления.
  • Использовать костыли столько, сколько назначил врач.
  • Заниматься лечебной гимнастикой постоянно.
  • Следить за общим самочувствием и обращаться в медучреждение при любых недомоганиях в области сустава.
  • Держать осанку в любом положении.
  • Не скрещивать ноги во время сидения.
  • Избегать чрезмерных нагрузок, слишком активных видов спорта и резких рывков, махов ногами.

Стоимость операции и протезов

При выборе импланта следует руководствоваться не ценой, а качеством сборки и возможностью его приобретения вместе с комплектом инструментов. Средняя стоимость на протезы тазобедренного сустава от разных производителей:

  • цементный эндопротез (Индия) — 1000-1300$;
  • цементный эндопротез (Италия) — 1500-1800$;
  • бесцементный эндопротез (Украина) — ок. 2000$;
  • бесцементный эндопротез (Италия) — ок. 2500$;
  • бесцементный эндопротез (США) — ок 3000$.

Дополнительно при эндопротезировании оплачиваются медикаменты для проведения операции и реабилитационного периода.

В 95% случаев пациенты оставляют положительные отзывы об эндопротезировании тазобедренного сустава. Боль и дискомфорт проходят в первый месяц после установки импланта, а через 1,5-2 месяца уже можно выполнять привычные действия и передвигаться без помощи специальных средств.

Это интересно:  Болезнь бехтерева у мужчин

Операция по замене тазобедренного сустава: как проводится, материалы для эндопротеза

Современная медицина не стоит на месте, доказательством этого являются новейшие разработки, позволяющие воссоздавать искусственный сустав и имплантировать его пациенту. Замена тазобедренного сустава – это хирургическое вмешательство, посредством которого замещается часть сустава или сустав полностью на протез.

Проводится операция для восстановления двигательной функции нижней конечности, а также для снятия болевого синдрома. Такая хирургическая операция называется эндопротезированием.

Тазобедренный сустав шаровидной формы, образован частью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью бедренной кости. За счет этого выполняется сгибание и разгибание бедра, отведение и привидение, а также круговые вращения. Движения обеспечиваются посредством прикрепленных к суставному сочленению мышц и сухожилий.

Показания к эндопротезированию

Операция в основном назначается пациентам при разрушении суставных структур и утрате подвижности сустава, а также при сильном болевом синдроме и неэффективности медикаментозной терапии. После операции боль значительно снижается или исчезает вовсе. При этом существуют определенные показания к данной операции. К ним относят:

  • коксартроз, или деформирующий остеоартроз тазобедренного сочленения, протекающий с обеих сторон одновременно при 2 –3 степенях заболевания;
  • коксартроз 3 степени, при деформации одного сустава;
  • артроз тазобедренного сустава вместе с анкилозом коленного или голеностопного суставов конечности;
  • анкилоз тазобедренного сустава при ревматоидном артрите;
  • разрушение головки бедренной кости, вследствие механической травмы или нарушения кровообращения;
  • перелом шейки бедра;
  • выраженная дисплазия сустава;
  • аутоиммунные заболевания, при которых организм синтезирует антитела против хрящевой ткани;
  • злокачественные новообразования.

Производится операция только в тех случая, когда пациент теряет двигательную активность. Важно помнить, что после операции боли в сочленении могут усилиться, нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Противопоказания для эндопротезирования тазобедренного сустава

При необходимости проведения операции некоторые заболевания, имеющиеся у пациента, могут стать противопоказанием к ней. К таким относят декомпенсированный сахарный диабет, болезнь Паркинсона, хроническая дыхательная недостаточность, инсульт или инфаркт. Различные воспалительные процессы, связанные с кожей или мягкими тканями в области тазобедренного сустава, являются противопоказанием к хирургическому вмешательству.

Подготовка и проведение операции

Непосредственно перед плановым хирургическим вмешательством, пациент должен пройти комплексное обследование и подготовку. Для этого ему понадобится:

  1. Сдать необходимые лабораторные анализы – общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, синовиальной жидкости, а также сделать рентген, ультразвуковое исследование, ЭКГ, МРТ и ангиографию тазобедренного сустава.
  2. Физическая подготовка. Под контролем лечащего врача пациент должен перед операцией выполнять определенные физические упражнения. Такая подготовка поможет человеку легче и быстрее восстановиться после операции.
  3. Контроль веса. При избыточной массе тела протез достаточно быстро изнашивается, поэтому перед проведением операции вес нужно привести в норму.
  4. Консультация узких специалистов при наличии у пациента каких-либо хронических или острых заболеваний.

Непосредственно перед операцией нельзя употреблять пищу или воду. Кожа в области операционного поля обрабатывается, пациенту вводится доза антибактериальных препаратов.

Эндопротезирование проводится под общим или спинальным наркозом. Для пожилых пациентов предпочтительнее использовать спинальную анестезию. В среднем операция длится от 40 минут до 3 часов. После обезболивания врач подготавливает и обрабатывает операционное поле пациента. Далее, осуществляется доступ к тазобедренному суставу, разрез делается по задне-боковой поверхности сустава, длина разреза составляет около 20 сантиметров.

Мышцы и их фасции фиксируются зажимами, после чего хирург вскрывает капсулу сустава и выводит головку бедренной кости. Затем головка иссекается, зачищается вертлужная впадина (от хрящевой ткани). В подготовленную впадину устанавливается и фиксируется чашечка протеза. Далее выделяется костномозговой канал, в который вставляют ножку искусственного бедра и вводят его в подготовленную чашечку. Затем рана послойно сшивается, а конечность обездвиживается.

После проведенной операции, пациенту вводятся растворы для поддержания водно-солевого баланса, обезболивающие и антимикробные препараты.

Как и при любом хирургическом вмешательстве, после эндопротезирования могут наблюдаться осложнения.

Какой протез сустава лучше?

На данный момент в медицинской практике насчитывается около 60 различных видов тазобедренных протезов. Они различаются по конструкции и производятся из различных материалов. Все протезы можно классифицировать следующим образом:

  1. По способу протезирования.
  • однополюсное протезирование, при котором происходит замена только головки бедренной кости;
  • тотальное, в этом случае сустав заменяется полностью.
  1. По способу фиксации.
  • протез с бесцементной фиксацией крепится за счет взаимодействия своей пористой структуры с костной тканью;
  • протез с цементной фиксацией устанавливается при помощи специализированного костного цемента;
  • протез гибридной фиксации, или смешанной, то есть чашечка устанавливается бесцементным способом, а вот шейка крепится с помощью цемента.
  1. По материалу, из которого сделаны соприкасающиеся поверхности. Каждый эндопротез состоит из трех частей:
  • чашечки, заменяющей всю вертлужную впадину;
  • шарика, который выступает вместо головки бедренной кости;
  • стержня, прикрепляющегося к валу кости для обеспечения прочности протеза.

Для воспроизведения тазобедренного сустава используются различные высококачественные материалы. Они биологически совместимы и полностью безвредны для организма человека. Рассмотрим самые популярные типы материалов, используемые для изготовления протеза (чашечки и головки).

Металл-металл

Самые стойкие в эксплуатации протезы, могут прослужить не один десяток лет. Изготавливаются из очень прочного качественного металла. В основном устанавливаются очень активным людям и чаще всего мужчинам. Но при этом обладают токсичностью, за счет ионов металла.

Именно по этой причине такой протез не рекомендуется к установке беременным, или планирующим беременность женщинам, так как ионы металла могут проникать и воздействовать негативно на плод. Еще к минусам этой конструкции можно отнести довольно высокую стоимость данной конструкции сустава.

Металл-пластик

Такой вид устанавливается людям пожилого возраста с размеренным образом жизни. Токсичностью такой тип не обладает и при этом имеет относительно недорогую стоимость. Из минусов – недолговечность, срок службы может не превышать и десяти лет. По истечении этого срока может проводиться повторное протезирование.

Материал, из которого будет изготовлен протез, является абсолютно безвредным и совместимым с организмом человека.

Керамика-пластик

Такой вид конструкции также рекомендуется для установки людям пожилого возраста с умеренными физическими нагрузками. Чашечка в этом случае изготовлена из пластика, а головка из керамики. Считается бюджетным вариантом, но дороже, чем предыдущий тип протеза. Минус – довольно быстрое изнашивание конструкции.

Керамика-керамика

Протез отлично подходит как молодым активным людям, так и пожилым. При этом устанавливается женщинам, планирующим беременность. Головка обычно в этой конструкции большого диаметра, что увеличивает амплитуду движений пациента. Не токсичен, прочен и долговечен. Изготавливается из композитной розовой керамики. К минусам относят высокую стоимость протеза.

Восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава

После операции пациенту достаточно много времени понадобится на реабилитацию. Первое время – постельный режим для восстановления мышц. Далее, врач назначает лечебную физкультуру и дыхательную гимнастику. Физическую нагрузку нужно увеличивать постепенно. Сначала пациент передвигается с помощью ходунков или костылей. При физической нагрузке могут появляться болевые ощущения, это считается нормой в период реабилитации.

Для предотвращения такого осложнения, как вывих тазобедренного сустава, нужно придерживаться правила прямого угла. Нельзя садиться на корточки или закидывать ногу на ногу, сгибание ног должно происходить строго под углом 90 градусов.

Заключение

Замена тазобедренного сустава — это одно из многочисленных достижений медицины. Ведь многие пациенты получают возможность снова полноценно передвигаться и избавиться от сильных болевых ощущений. Но не стоит забывать, что эндопротезирование – это хирургическое вмешательство, после которого могут возникнуть серьезные осложнения. В любом случае квалифицированный врач должен полностью оценить состояние пациента и предупредить о возможных послеоперационных рисках.

Показания и противопоказания к эндопротезированию

Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современных методов лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава.

Успехи последних лет в этой области привели к тому, что многие хирурги выполняют органосохраняющие операции достаточно редко и лишь на ранних стадиях коксартроза (как правило, диспластической этиологии) или асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).

Эндопротезирование тазобедренного сустава наиболее часто выполняется по поводу деформирующего артроза различной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и повреждений области тазобедренного сустава. Целью операции является ликвидация болевого синдрома, улучшение функции сустава и качества жизни.

Общепризнанными показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:

  • двусторонний деформирующий артроз II-III степени;
  • односторонний деформирующий артроз III степени;
  • деформирующий коксартроз III степени и анкилоз одного из крупных суставов на этой же конечности;
  • односторонний коксартроз II-III степени одного тазобедренного сустава и анкилоз контралате- рального;
  • двусторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов (болезнь Бехтерева);
  • асептический некроз головки бедренной кости III-IV степени;
  • посттравматический коксартроз III степени на почве тяжелых повреждений вертлужной впадины;
  • перелом и ложный сустав шейки бедренной кости у больных старше 70 лет;
  • опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие резекции патологического очага.

    Следует отметить, что приведенные показания к операции являются устоявшимися и сформировались достаточно давно, еще в тот период, когда к эндопротезированию относились как к последнему возможному варианту оказания медицинской помощи в связи с отсутствием качественных имплантатов и продолжительных наблюдений за больными после операции.

    Современное состояние артропластики позволяет с большим оптимизмом смотреть в будущее.

    Так, по данным Шведского регистра (1998), через 10 лет после операции у 95,5% больных сохранятся имплантированный им искусственный цементный сустав и у 87,2% — бесцементый. Поэтому в настоящее время при определении показаний кэндопротезированию учитывают не столько стадию заболевания, сколько выраженность болевого синдрома, степень нарушения функции конечности, эффективность физиотерапевтического лечения, частоту и результативность приема анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, необходимость использования дополнительных средств опоры и степень снижения повседневной физической активности больного, отсутствие перспективы других методов лечения заболевания тазобедренного сустава.

    Индивидуальный подход к оценке состояния пациента приводит к тому, что операция может быть выполнена и в случае одностороннего коксартроза 2 степени при наличии устойчивого болевого синдрома, рентгенологически доказанных признаках поражения сустава и отсутствии эффекта от консервативного лечения у лиц пожилого возраста.

    Рис. 1. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной Н.:
    а — субкапитальный оскольчатый перелом шейки бедренной кости;
    б — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (бесцементная чашка, ножка цементной фиксации — гибридный вариант).

    Накопленный опыт лечения больных с асептическим некрозом головки бедренной кости показал, что корригирующая межвертельная остеотомия показана при секторе поражения головки не более 100°, величине импакции нагружаемой поверхности головки бедренной кости не более 4 мм и амплитуде движений более 90°. Во всех других случаях по первичным показаниям целесообразно выполнять эндопротезирование сустава. Изучение отдаленных результатов переломов шейки бедренной кости выявило, что эффективность остеосинтеза зависит от локализации перелома, времени, прошедшего послетравмы, и способа фиксации. В целом, частота неудовлетворительных результатов (развитие ложного сустава, асептический некроз, коксартроз) достигает 30%. Субкапитальный перелом шейки бедренной кости является наименее благоприятным и может служить показанием к первичному протезированию даже у лиц среднего возраста (рис. 1).

    Также показанием к операции является атрофический (болтающийся) ложный сустав шейки бедренной кости (рис. 2). Вероятность консолидации даже после сложных костно-пластических операций невелика, и для обеспечения опороспособности конечности целесообразно выполнять эндопротезирование сустава независимо от возраста пациента.

    Это интересно:  Вывих лучезапястного сустава: первая помощь, лечение, симптомы

    Противопоказаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются:

    • невозможность самостоятельного передвижения;
    • тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность III степени, сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости — атриовентрикулярная блокада III ст. с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);
    • патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью II-III степени;
    • воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
    • несанированные очаги хронической инфекции;
    • перенесенный сепсис /генерализованная инфекция с наличием даже санированных метастатических очагов;
    • гемипарез на стороне планируемой операции;
    • выраженная остеопения;
    • полиаллергия;
    • отсутствие костномозгового канала бедренной кости.

    Рис. 2. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной И.: а — атрофический ложный сустав через 1 год после перелома и остеосинтеза шейки бедренной кости; б — артропластика тазобедренного сустава (тотальное гибридное эндопротезирование).

    Кроме того, существуют относительные противопоказания к операции, такие как обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний, печеночная недостаточность, гормональная остеопатия, ожирение III степени. Ожирение рассматривается как отягчающий фактор для эндопротезирования в связи с высокой механической нагрузкой на имплантат, однако ближайшие результаты операции аналогичны остальным группам оперированных больных, а стойкое снижение болевого синдрома, повышение физической активности пациентов являются благоприятным фактором для снижения веса.

    Некоторые авторы противопоказаниями к операции считают технические трудности установки эндопротеза (искривленный или очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости и т.д.), однако по мере накопления опыта эндопротезирования, появления новых технических устройств для компенсации врожденных (или приобретенных) нарушений анатомического строения области тазобедренного сустава такие случаи встречаются все реже.

    Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
    РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

    Операция по замене тазобедренного сустава

    Проблема восстановления привычной подвижности суставов — это одна из основных проблем хирургии опорно-двигательного аппарата человека. Нарушение двигательной функции конечностей носит прогрессирующий характер, вплоть до полного обездвиживания. На первых порах возможен долговременный эффект от консервативного лечения. Но со временем такая терапия перестает приносить какие-либо результаты. Прогрессирующий процесс, усиление болезненных ощущений, появление деформаций — все это является показанием для проведения хирургического вмешательства. Наилучший эффект достигается за счет эндопротезирования.

    Что дает эндопротезирование тазобедренного сустава?

    Эндопротезирование либо замена ТБС (тазобедренного сустава) — это операция, предполагающая частичную либо тотальную замену сустава на эндопротез. Такое протезирование целесообразно при сильных разрушениях тазобедренного соединения, ярко выраженном болевом синдроме, нарушении двигательных функций и когда консервативное лечение не приносит результата.

    Эндопротезирование тазобедренного сустава

    Подобное хирургическое вмешательство позволяет значительно снизить боль и даже полностью ее купировать. Эндопротезирование — это плановая операция, перед ней больной проходит плановое обследование, по окончанию которого врач оценивает сложность хирургического вмешательства. Помимо медицинского осмотра пациент во время подготовки к протезированию обязательно сдает кровь на анализ, мочу, делает рентген легких и снимает показания электрокардиограммы.

    Во ходе протезирования возможна потеря крови, поэтому перед хирургическим вмешательством пациент сдает кровь для снижения риска от донорского переливания. Для большинства пациентов это единственная возможность восстановить двигательную функцию конечности.

    Учитывая, что эндопротезирование тазобедренных соединений или замена сустава шейки бедра — это достаточно сложные процедуры, требующие длительной реабилитации, назначаются они лишь при наличии строгих показаний:

    1. Поражение тазобедренного соединения при болезни Бехтерова.
    2. Все виды остеоартрозов артритов, провоцирующие дегенеративно-дистрофические изменения.
    3. Врожденные патологии тазобедренного соединения.
    4. Асептический некроз (нарушение микроциркуляции и последующее омертвление тканей и костного мозга).
    5. Повреждения шейки бедра.
    6. Аутоиммунные состояния, при которых человеческий организм вырабатывает антитела к хрящевой ткани.

    Ключевую роль в принятии решения о замене тазобедренного соединения имеет комплексная оценка следующих факторов:

    • сильная боль, при которой анальгетики не дают должного результата;
    • степень нарушения двигательной функции и патологические изменения сустава;
    • затрудненность повседневной активности;
    • возраст и общее состояние больного.
    • случаи, когда альтернатива операции — консервативное лечение не дает каких-либо результатов.

    Противопоказания

    Воспрепятствовать замене ТБС могут такие заболевания, как:

    1. идиопатический либо симптоматический диабет;
    2. несвертываемость либо плохая свертываемость крови;
    3. недавно перенесенные инфаркт либо инсульт;
    4. гипертонический криз;
    5. острая лейкемия;
    6. прогрессирование системных артритов; остеомиелита, костно-суставного туберкулеза;
    7. метастазы в костях, свидетельствующие о наличии 4 стадии рака;
    8. обострение хронических заболеваний.

    Совет: к противопоказаниям можно, пожалуй, отнести и обычную человеческую лень. Если вас мучает боль в тазобедренном соединении и ваша двигательная активность ограничена, но при этом вы ленивы, избегаете физических упражнений, то не рассчитывайте, что хирургическое вмешательство решит ваши проблемы. На вторые сутки после протезирования потребуется интенсивная восстановительная программа.

    Виды эндопротезирования

    Тотальная замена тазобедренного сустава

    Замену ТБС назначают после полной оценки состояния больного и подбора эндопротеза. Различают два вида эндопротезирования.

    1. Тотальная замена (бедренной головки и вертлужной впадины). Во время тотальной замены удаляется не только хрящ, но и субхондрональные кости. Полностью опиливаются суставные поверхности и сменяются искусственными прокладками, смоделированными с учетом анатомической формы сустава посредством компьютерной навигационной программы.
    2. Гемиартропластика — однополюсное эндопротезирование (замена бедренной головки). Применяется когда повреждена только хрящевая ткань либо неполная поверхность сустава.

    Все протезы в зависимости от типа установки делятся на две группы:

    1. С цементной фиксацией. В данном случае применяется костный цемент, которым заполняется пространство между костью и эндопротезом. Цемент выступает не только в роли фиксатора, но и амортизатора, позволяя равномерно распределить нагрузку по всей кости.
    2. Протезы с бесцементной установкой обладают пористой поверхностью, что способствует врастанию тканей кости в протез.

    Существует еще комбинированный (гибридный) метод, при котором чашечка фиксируется бесцементной технологией, а ножка — посредством цемента.

    Совет: метод бесцементного соединения протеза обладает наибольшей прочностью, потому как из-за шероховатой поверхности искусственного ТБС в него в буквальном смысле врастает кость. Однако данный способ замены не совсем подходит пожилым пациентам, страдающим остеопорозом. При бесцементной установке ножку и чашку вколачивают в таз и бедренную кость, что при остеопорозе может добить слабые кости стариков.

    Типы тазобедренных эндопротезов

    Медицина насчитывает примерно 60 разных видов эндопротезов, отличающихся друг от друга материалом изготовления и типом конструкции. Однако все они состоят из трех обязательных компонентов:

    • пластиковой чашечки, имитирующей вертлужную впадину;
    • металлического шара, замещающего собой головку бедра;
    • ножки эндопротеза — металлического стержня, крепящегося в бедренной кости.

    Эндопротезирование ТБС должно привести к созданию более точного аналога естественного сустава. Поэтому компоненты эндопротеза должны обладать повышенной прочностью, устойчивостью к износу и коррозии. При изготовлении искусственного протеза используют биологически совместимые и безвредные для человеческого организма материалы. Для вкладыша и головки подбирают следующие пары трения:

    • полиэтилен-металл/керамика;
    • керамика-керамика;
    • металл-металл.

    Протез тазобедренного сустава

    Отрицательная черта полиэтилена в том, что он вырабатывает большое число воспалительных микрочастиц, приводящих к остеолизу (полному асептическому рассасыванию костной ткани). Поэтому популярностью пользуются более высокопроизводительные и дорогостоящие пары трения: керамика-керамика и металл-металл. Они дают прекрасные индексы трения, что снижает вероятность износа. Слабая сторона пары металл-металл в том, что она создает различное количество частиц, в том числе металлические ионы, которые имеют долговременное токсикологическое воздействие на организм, в частности, на почки, печень и костный мозг. Поэтому такие протезы не рекомендованы женщинам в репродуктивном возрасте.

    Тотальное эндопротезирование тазобедренного соединения требует основательной предоперационной подготовки. Пациент в обязательном порядке проходит рентгенологическое обследование. Снимки дают полную картину того, насколько изношен орган, а также дают возможность сделать необходимые измерения.

    Подготовка к операции

    Во время принятия решения о тотальной замене ТБС учитывается наличие заболеваний, являющихся противопоказанием к операции, состояние пациента и его возраст. Для оценки состояния проводится медицинский осмотр, назначаются анализы. В рамках предоперационной подготовки могут быть назначены такие лабораторные и инструментальные исследования, как пункция тазобедренного сустава, МРТ, КТ, костная денситометрия, диагностическая артроскопия.

    Помимо вышеприведенных исследований перед тотальным эндопротезированием необходимо:

    1. вылечить острые либо хронические воспалительные процессы в организме, так как они увеличивают риск инфицирования зоны вживления эндопротеза;
    2. при наличии чрезмерно избыточного веса — обратиться к диетологу. Повышенные нагрузки на искусственный ТБС усиливают повышают вероятность образования тромбов и воспалений;
    3. приобрести костыли с подлокотниками. После операции новому ТБС потребуется длительная реабилитация и осторожное обращение. В течении нескольких месяцев полная нагрузка на него запрещена.

    Проведение операции

    В ходе тотального протезирования замена ТБС выполняется в несколько шагов:

    1. Врач вскрывает сустав через ягодичный, боковой либо предбоковой доступ.
    2. Хирург раздвигает фасции и мышцы, разрезает капсулу сустава и подвергает ее резекции. Удаляется бедренная головка, очищается вертлужная впадина (для удаления хрящевой ткани).
    3. Устанавливается и фиксируется искусственный протез. Для этого используется костный цемент либо винтики. При наличии крупных дефектов в костях применяются специальные шурупы.
    4. Затем происходит пробная установка дистальной области искусственного сустава. Если все в норме, то хирург выделяет костномозговой канал, куда в дальнейшем вставляется ножка протеза, головку которого вводят в вертлужную впадину либо в чашку.
    5. Рана зашивается послойно, параллельно устанавливаются подкожные и глубокие (межмышечные) дренажи.
    6. В завершении конечность обездвиживают.

    После протезирования ТБС через какое-то время может потребоваться ревизионное эндопротезирование, т.е. повторное хирургическое вмешательство. Основные причины — это:

    • износ протеза;
    • перелом части искусственного сустава;
    • разрушение кости. Самый неблагоприятный исход, поскольку ведет не только к изготовлению новых суставов, но и к дальнейшему опиливанию кости и снижению ее прочности. В будущем скорее всего понадобится костный трансплантат.

    Реабилитация

    На третий день после операции можно ходить при помощи костылей либо ходунков

    После заметы ТБС пациент еще неделю остается в больнице. На первых порах придется использовать костыли. Некоторым пациентам может понадобиться помощь и дальнейшее восстановление. Таких людей размещают в блоке реабилитации до тех пор, когда подвижность улучшится и человек сможет обходиться без посторонней помощи. Такие центры проводят интенсивную физиотерапию, позволяющую вернуть силу мышцам и гибкость суставам.

    Реабилитация дома после эндопротезирования тазобедренного сустава заключается в снижении нагрузки на новый сустав. Бедро утратит привычный диапазон движения, хотя пациент может вернуться в прежнему уровню активности. Правда, в будущем необходимо избегать энергичных и контактных видов спорта.

    Эндопротезирование тазобедренного сустава — это чаще всего единственный результативный метод восстановления двигательной функции конечности. Замена ТБС устраняет скованность движений и боль. Многие прооперированные пациенты (свыше 80%) не нуждаются в посторонней помощи при ходьбе. И все-таки нужно избегать высоких нагрузок, резких движений, поворотов, ударов, прыжков и поднятия тяжестей. В будущем возможно ослабление протеза ввиду ограниченных свойств костного цемента, также возможен износ составных компонентов искусственного сустава, в зависимости от материала и типа эндопротеза.

    Статья написана по материалам сайтов: nogi.guru, nogostop.ru, artritu.net, medbe.ru, vseoperacii.com.

    »

  • Помогла статья? Оцените её
    1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
    Загрузка...
    Добавить комментарий

    Adblock detector