Репозиция лучевой кости со смещением

Лечение перелома лучевой кости и восстановительные упражнения

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Повреждения предплечья являются наиболее частыми травмами. Предплечье состоит локтевой и лучевой костей. Вверху они направлены на локоть, внизу – на запястье. Локтевая кость подходит к мизинцу, а лучевая – к большому пальцу руки.

Перелом луча руки является последствием падения на вытянутую руку.

Травмы, сопутствующие перелому лучевой кости:

  • перелом локтевой кости;
  • вывих рядом расположенных костей;
  • разрывы связок.

Именно эти травмы составляют четверть от общего числа переломов костей рук и 90% от переломов костей предплечья. У женщин переломы лучевой кости в «типичном месте» встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. Причина этому меньшая плотность костной ткани женского организма.

Возможные причины переломов

Среди наиболее частых причин переломов лучевой кости руки выделяют такие:

  • падение на вытянутую руку;
  • остеопороз – повышенная хрупкость костей, особенно при нагрузках и ударах, характерен для людей возрастом от 60 лет;
  • автомобильная авария;
  • падения с велосипеда;
  • травмы на производстве и т.п.

Это связано с анатомическим строением кости, которая в некоторых местах более тонкая. Соответственно, в этих местах она и легче ломается.

Повреждение бывает 2 видов:

  1. Перелом Колеса — отломок лучевой кости сдвинут к тыльной стороне предплечья. Он носит имя хирурга, который впервые описал этот вид перелома. Такой перелом еще называют разгибательным.
  2. Перелом Смита — противоположен перелому Колеса. Смещение происходит в сторону ладони. Впервые подобный случай был описан врачом в 1847 году. Его называют сгибательным.

Другие виды повреждений луча

Cреди других видов переломов различают:

  • внутрисуставной — линия перелома охватывает лучезапястный сустав;
  • внесуставной — не охватывает область сустава;
  • открытый сопровождается повреждением кожи;
  • закрытый перелом лучевой кости;
  • перелом шейки лучевой кости;
  • оскольчатый – кость сломана на 3 и более частей;
  • первично открытый — повреждение кожи наблюдается снаружи кости;
  • вторично открытый – повреждение кожи изнутри.

Классификация переломов важна в связи с тем, что от вида перелома зависит метод его лечения.

Что происходит при переломе

Симптомы перелома лучевой кости:

  • болевые ощущения в суставе, которые усиливаются при движении рукой;
  • кованность движений;
  • отек;
  • кровоизлияние в сустав;
  • припухлость в области плечевого соединения.

Диагностические методы

Такие переломы клинически слабо выражены, поэтому постановка окончательного диагноза производится после изучения рентгеновского снимка. Кроме того, нужно учитывать, сочетается ли перелом луча с переломом локтевой кости или вывихом.

Виды диагностики

К основным методами диагностики относятся:

  1. Обычная рентгенография в 2-х проекциях – самый популярный и доступный метод диагностирования переломов.
  2. Компьютерная томография – актуальна при внутрисуставном переломе для оценки выравнивания суставной поверхности. В периоде после операции дает точные сведения о сращении кости.
  3. Магнитно-резонансная томография – применяется для диагностики сложных переломов, сочетаний нескольких переломов.

Лечение и первая помощь

Первая помощь при переломе

Профессиональная первая помощь и безотлагательное обращение к врачу – основа грамотного лечения и предпосылка для восстановления всех функций руки.

При закрытом переломе нужно обездвижить поврежденную конечность при помощи твердой шины или иных подручных средств. Шина накладывается от середины плеча до основания пальцев.

Руку сгибают под прямым углом и помещают в косынку, обвязанную вокруг шеи. Уменьшить боль можно при помощи укола анальгина или приложения льда к месту повреждения.

При открытом переломе необходимо остановить кровотечение, продезинфицировать рану и наложить чистую повязку. Чтобы предотвратить потерю крови при артериальном кровотечении, нужно наложить жгут на середину плеча. Закрепляющая повязка такая же, как и при закрытом переломе. Лед поможет снять отек. Далее больного нужно госпитализировать.

Лечебные процедуры

Чтобы грамотно лечить перелом, нужно сначала оценить характер повреждения, а только потом выбирать метод.

Есть много вариантов лечения.

Безоперационное лечение

Переломы луча без смещения закрепляются гипсом или полимерной повязкой. Если перелом лучевой кости со смещением, то части кости ставят в правильное положение и фиксируют до сращения.

Вовремя не проведенное лечение грозит развитием артроза сустава и потерей подвижности руки.

Конечность будет неподвижной в течение 4-5 недель.

Потом врач выписывает направление на ЛФК, где после перелома лучевой кости сустав проходит необходимую реабилитацию.

Оперативное лечение

Операция при переломе лучевой кости применяется в случае невозможности правильного поддержания кости до сращения при помощи гипса. В этом случае медики выполняют фиксацию спицами через кожу или операцию pакрытая репозиция и фиксация спицами через кожу,- самый популярный метод международной медицины.

Сначала доктор закрыто устраняет смещение, затем через отломки в определенных направлениях вставляются спицы.

  • риск заражения раны и попадания инфекции вместо перелома из-за наличия спиц над кожей;
  • длительное ношение гипсовой повязки;
  • риск отсутствия движений в суставе из-за позднего начала разработки.
Открытая репозиция перелома

Производится надрез, мышцы и сухожилия отодвигаются, и осуществляется репозиция отломков в правильном положении. Кости закрепляются металлическими пластинами.

В этом случае ношение гипса не требуется, т.к. кости находятся в правильном положении за счет пластин.

Аппараты внешней фиксации

Показаны к ношению при противопоказаниях к использованию пластин и винтов. При всех открытых переломах прооперировать пациента нужно как можно скорее, тщательно продезинфицировать ткани вокруг перелома. Рану зашивают и крепят аппарат на 4-6 недель.

  • аппараты дорогие;
  • риск инфицирования из-за стержней над кожей;
  • некомфортные перевязки и обработки ран;
  • риск отсутствия динамики в суставном соединении.

Восстановление после перелома

Виды переломов лучевой кости настолько разные, как и способы их лечения, то и реабилитация после перелома лучевой кости для каждого пациента подбирается свое.

Рука срастается через 1,5 – 2 месяца.

В первое время после перелома для снятия боли и отечности используют УВЧ и ультразвук. Также после перелома лучевой кости полезны упражнения с целью восстановления кровотока и профилактики мышечной гипотрофии.

Если пациент прооперирован с применением пластины, то доктор назначит ЛФК сустава через 7 дней после операции.

По окончании периода сращивания назначаются такие восстановительные процедуры:

После выздоровления полезны теплые хвойные, хвойно-солевые ванны.

Все зависит от пациента. Насколько он сам упорно борется за восстановление подвижности конечности.

Возможные осложнения

При безоперационном лечении с помощью наложения гипса или полимерной повязки необходимо наблюдать за кистью. Смотреть, нет ли отека, не бледнеют ли пальцы, сохраняется ли чувствительность.

Профилактические меры

В основе профилактики образования перелома луча верхней конечности лежит:

  • избежание различных видов травм;
  • падения с высоты, которые способны привести к данному виду повреждения;
  • лечение и профилактика остеопороза.

Видео: Как избежать осложнений при переломе лучевой кости

Репозиция лучевой кости в типичном месте

Репозиция лучевой кости в типичном месте – закрытое сопоставление отломков при переломах луча в типичном месте со смещением. Осуществляется под местной анестезией, обычно – в амбулаторных условиях. После процедуры накладывается гипс до верхней трети предплечья, выполняется контрольная рентгенография, при неудаче возможна повторная репозиция. При высокой вероятности повторного смещения костные фрагменты после вправления фиксируют спицей (при наличии технической возможности – под контролем ЭОП). Результат закрытой репозиции подобных переломов обычно хороший, оперативное лечение требуется редко.

Репозиция лучевой кости в типичном месте – закрытое сопоставление отломков при переломах луча в типичном месте со смещением. Осуществляется под местной анестезией, обычно – в амбулаторных условиях. После процедуры накладывается гипс до верхней трети предплечья, выполняется контрольная рентгенография, при неудаче возможна повторная репозиция. При высокой вероятности повторного смещения костные фрагменты после вправления фиксируют спицей (при наличии технической возможности – под контролем ЭОП). Результат закрытой репозиции подобных переломов обычно хороший, оперативное лечение требуется редко.

Это интересно:  Как лечить боль и отечность в плече?

Методика проведения

Манипуляция выполняется под местной анестезией. В процедуре принимают участие два медицинских работника: врач-травматолог и ассистент. После введения анестетика в область перелома пациента усаживают боком к столу так, чтобы его больная рука лежала на столе, а кисть на стороне поражения свисала со стола. Помощник удерживает руку за плечо, а врач тянет за кисть и одновременно репонирует костные фрагменты. По окончании процедуры накладывают гипсовую повязку. Больному выдают направление на контрольную рентгенографию, чтобы подтвердить, что репозиция прошла успешно. При неудаче допускается повторное вправление, но не более двух раз. Если манипуляция дважды не принесла желаемого результата, пациента направляют на операцию.

Репозиция с фиксацией спицей

Закрытое вправление лучевой кости в типичном месте с чрескожной фиксацией спицей осуществляется при экстензионных (разгибательных, переломах Колеса) и флексионных (сгибательных, переломах Смита) повреждениях луча в типичном месте в случаях, когда существует угроза вторичного смещения отломков. Процедура производится под местным обезболиванием в положении пациента сидя боком к столу. Руку укладывают на стол, осуществляют тракцию (тягу) по оси и одновременно восстанавливают нормальное положение костных фрагментов. Затем травматолог проводит через отломки спицу, на руку больного накладывают гипсовую повязку.

В современной травматологии данную манипуляцию все чаще выполняют под контролем ЭОП, когда врач имеет возможность контролировать прохождение спицы через костные фрагменты. По окончании процедуры осуществляют повторную рентгенографию в двух проекциях. Как правило, переломы лучевой кости в типичном месте хорошо поддаются консервативному лечению. Хирургические операции требуются очень редко, в основном – при застарелых повреждениях.

В Москве репозиция лучевой кости в типичном месте стоит 5125р. (в среднем). Процедуру можно пройти по 140 адресам.

Экстренная медицина

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости получил название перелом луча в типичном месте. Механизм перелома типичный — падение с упором на кисть. Если при этом кисть находи­лась в положении тыльного сгибания, дистальный отломок смещается в тыльную сторону — перелом Коллиса. Такой перелом встречается чаще, чем перелом Смита, при котором дистальный отломок смещается в ладонную сторону (рис. 187).

Рис. 187. Механизм травмы и виды смещения отломков при переломе лучевой кости в типичном месте. а, в — перелом Коллиса — при падении на кисть в положении разгибания; б—г — перелом Смита — при падении на кисть в положении сгибания.

У взрослых линия перелома проходит на 2—3 см выше суставной щели лучезапястного сустава. У детей плоскость перелома чаще проходит по зоне роста — эпифизеолиз. У женщин этот вид травмы встречается в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Эта травма нередко встречается у водителей машин в результате отдачи заводной ручки при запуске двигателя.

Клиника перелома довольно типична. При переломах со смещением в области, лучезапястного сустава определяется «вилко­образная» или «штыкообразная» деформация. При переломах Коллиса на тыльной стороне иногда удается пропальпировать дистальный отломок, а на ладонной — проксимальный. При переломах Смита, наоборот, на тыльной стороне — центральный, на ладонной — периферический. При отсутствии смещения деформа­ция определяется только за счет гематомы. Пальпация особенно болезненна на тыльной стороне лучезапястного сустава на уровне перелома. Осевая нагрузка вызывает усиление болей в месте перелома. Проверять подвижность между отломками и костную крепитацию не следует.

Сдавление межкостной ветви лучевого нерва сместившимся в тыльную сторону дистальным отломком может обусловить резкие боли, парестезии и зоны анестезии, отек кисти — неврит Турнера. Уже через 2 нед появляется выраженный пятнистый остеопороз костей кисти, «тугой отек кисти» (Турнер).

Рентгенограммы в двух проекциях (переднезадней и боковой) имеют огромное значение для точной диагностики перелома лучевой кости в типичном месте. Вначале определяется наличие перелома и осколков. Иногда дистальный отломок оказывается расколотым вдоль или вообще раздробленным. Тогда перелом становится внутрисуставным. Часто (до 70%), кроме перелома лучевой кости, в типичном месте имеется перелом шиловидного отростка локтевой кости. Особое значение имеет правильная оценка смещения дисталь­ного отломка (рис. 188).

Рис. 188. Схема положения суставной поверхности лучевой кости на боковой рентге­нограмме в норме (а), при переломах Коллиса (б) и Смита (в). Нормальный радиоульнарный угол на переднезадней рентгенограмме (г).

Для оценки углового смещения на боковой рентгенограмме проводят ось лучевой кости по центральному отломку, перпендику­ляр к оси на уровне лучезапястного сустава и линию, соединяющую края суставной поверхности лучевой кости. При этом линия, соединяющая края суставной поверхности, должна совпадать с перпендикуляром к оси лучевой кости или отклоняться от него в ладонную сторону на 10°. Иными словами линия, соединяющая края суставной поверхности лучевой кости, в норме образует с осью лучевой кости угол 80—90°, открытый в дистальном направлении (рис. 188, а). Если этот угол больше 90°, говорят о тыльном смещении — перелом Коллиса (рис. 188, б). Угол меньше 80° свидетельствует о ладонном смещении дистального отломка — перелом Смита (рис. 188, в). В дальнейшем при неустраненном угловом смещении будет ограничение ладонного (при переломе Коллиса) или тыльного (при переломе Смита) сгибания кисти.

Смещение отломков, выявляемое на переднезадней рентге­нограмме, имеет меньшее значение для нарушения функции. Следует помнить, что суставная фасетка головки локтевой кости расположе­на на0,5—1 см проксимальнее суставной поверхности лучевой кости. Нормальный угол между суставной поверхностью лучевой кости и перпендикуляром к оси диафиза на переднезадней рентгенограмме — радиоульнарный угол составляет 30° (рис. 188, г). Смещение головки локтевой кости в дистальном направлении и изменение радио-ульнарного угла обусловит (при отсутствии репозиции) ограничение локтевого отведения кисти и-ротационных движений предплечья.

Лечение. Обезболивание производится введением в гематому 20 мл 1 % раствора новокаина. Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения отломков лечат наложением на кисть и предплечье ладонной или тыльной гипсовой лонгеты. Предплечью и кисти придают положение, среднее между пронацией и супинацией. Кисть находится в положении незначительного тыльного сгибания (рис. 189). С 1-го дня больному назначают активные движения пальцами. Срок иммобилизации 4 нед, после чего показаны физиоте­рапия и лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Рис. 189. Ладонная гипсовая лонгета при переломе дистального конца лучевой кости.

Рис. 190. Техника ручной репозиции при повреж­дении дистального метафиза лучевой кости. а — положение руки при Вправлении перелома; б, в, г -этапы вправления перелома; д — гипсовая лонгета после вправления.

Репозицию перелома со смещением отломков можно проводить вручную или с помощью дистракционных аппаратов. Обезболивание достигается введением 10—20 мл 2°7о раствора новокаина в место перелома. Репозиция на дистракционном аппарате принципиально не отличается от таковой при других переломах костей предплечья. Во время дистракции на аппарате хирург надавливает на отломки в направлении, противоположном смещению — «лепит» перелом. После наложения гипсовой повязки аппарат снимают.

Техника ручной репозиции перелома Коллиса. Больной сидит боком к столу и кладет на него согнутую в локте руку так, чтобы дистальный отломок и кисть свисали за край стола.

Один помощник одной рукой захватывает I палец больного и область I пястной кости, другой— II—IV пальцы. Второй по­мощник, осуществляя противотягу, фиксирует плечо (рис. 190, а). При ручном вправлении помощники растягивают отломки медленно, в течение 3—5 мин, устраняя укорочение конечности. При непрекра­щающемся вытяжении хирург давит своими первыми пальцами на сместившийся дистальный отломок. Первый помощник одновре­менно переводит кисть в положение ульнарного отклонения и незначительного ладонного сгибания (рис. 190, б, в, г). После репозиции отломки фиксируют пальцами и кисти придают положение умеренного тыльного сгибания, накладывают тыльную гипсо­вую лонгету от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава (рис. 190, д). Сопоставление отломков проверяют контрольной рентгенограммой.

Если в гипсовой повязке наступило вторичное смещение отломков, репозицию повторяют и накладывают тыльную гипсовую лонгету в положении умеренного ладонного сгибания кисти. Таким образом, как правилр, удается удержать отломки в состоянии репозиции. Через 2—3 нед повязку снимают. Кисть осторожно выводят в поло­жение умеренного тыльного сгибания и вновь накладывают тыльную гипсовую лонгету.

Это интересно:  После алкоголя болит поясница: причины и лечение

Техника ручной репозиции перелома Смита. Положение руки и помощников то же, что и при репози­ции перелома Коллиса. Проводят вытяжение по оси предплечья. При наличии смещения отломков в фасной проекции кисти придают положение локтевого отведения. Затем, продолжая вытяжение, производят сгибание дистального отломка вместе с кистью в тыль­ную сторону. Накладывают гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтя в положении умеренного тыльного сгибания кисти.

Движение пальцами и в локтевом суставе назначают с первых дней после перелома лучевой кости в типичном месте. После репозиции перелома со смещением продолжительность иммобилизации 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Для профилактики неврита Турнера, обусловленного сдавлением межкостной ветви лучевого нерва, необходимо как можно раньше произвести репозицию перелома. При развившемся неврите назнача­ют витамины группы В, анаболические гормоны, прозерин, тирео-кальцитонин. Проводят внутрикостное введение раствора новокаина под жгутом, который накладывают на 30—40 мин.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Оперативное лечение дистальных переломов лучевой кости

Вильмос Вечей, проф., Клиника травматологии и хирургии, Венский медицинский университет, Австрия

Казалось бы, консервативное лечение этих переломов с использованием гипсовой повязки должно гарантировано обеспечить великолепные результаты лечения (сохранить объём движений и избавить пациента от боли) и нет необходимости пользования других методов лечения. Но всегда ли данное утверждение справедливо?

На рис. 1 показано, что очень часто при дистальных переломах лучевой кости происходит некоторое изменение углов, укорочение лучевой кости и относительное удлинение локтевой. Результатом этого является утрата пациентом большой части объёма движений: сгибания/разгибания, лучевого и локтевого отведения, ротации.

Исследование, проведенное нами в 2008 году (157 случаев) показало (рис. 2):

  • соотношение мужчин и женщин составляет 1 : 4
  • данная травма чаще встречается в период с октября по март
  • левую руку ломают несколько чаще, чем правую.

Можно ли быть уверенным, что при закрытой репозиции и консервативном лечении столь мелкие отломки будут правильно вправлены и зафиксированы?

Ещё в 1961 году Чанли высказал мнение, что полное восстановление объёма движений при данных переломах возможно только при использовании внутренних фиксаторов.

Залогом правильного выбора метода лечения является определение типа перелома по классификации АО (рис. 3):

· в случаях переломов типа А предпочтительно консервативное лечение (гипсовая повязка)

· для переломов типа В лучше использовать хирургическое лечение

· в случаях тяжёлых переломов типа С лучше использовать менее инвазивные аппараты внешней фиксации либо полноценный остеосинтез пластинами.

Рис. 3. Классификация АО дистальных переломов лучевой кости.

Окончательный выбор метода лечения зависит от трёх основных факторов:

  • качества кости
  • качества пациента
  • квалификации хирурга

Показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Переломы типов

2. Нестабильные переломы. Критерии нестабильности (рис. 4):

· Раздробление тыльной суставной фасетки более чем на 50%

· Раздробление ладонной метафизарной суставной поверхности

· Тыльное отклонение больше 20°

· Смещение фрагментов более 1 см

· Инконгруентность суставной поверхности

· Имеющийся сопутствующий перелом лучевой кости

Рис. 4. Критерии нестабильности.

Хирургическое лечение позволяет выполнить анатомическую репозицию, стабильную фиксацию отломков и получить наилучший клинический результат.

Что же можно сказать о фиксации?

Анализ 677 больных, которые находились на лечение в 2006 году в университетской клинике Вены, Австрия показал, что

Ø в 10% случаев была наложена высокая гипсовая повязка с захватом плеча для предотвращения ротации предплечья

Ø в 70% использовалась гипсовая повязка на предплечье и кисть

Ø в 20% случаев больные подвергались хирургическому лечению

· 1% с использованием спиц Киршнера

· 5% с использованием аппарата внешней фиксации

· 14% остеосинтез пластинами

Преимущества фиксации спицами Киршнера – простота, быстрота и малая инвазивность. Однако показания к применению спиц очень ограничены, при этом требуется наложение гипсовой повязки и довольно часты случаи утраты репозиция.

Наложение аппарата внешней фиксации является хорошим методом лечения раздробленных переломов, поскольку позволяет добиться хорошего самостоятельного вправления отломков и избежать повреждения мягких тканей. К недостаткам данного метода можно отнести сложную методику репозиции, значительное количество случаев утраты репозиции после снятия аппарата, вероятность развития таких грозных осложнений как стержневой остеомиелит, синдрома Зудека.

Достоинствами остеосинтеза при помощи пластин является возможность достижения анатомической репозиции, как правило нет необходимости в наложении гипсовой повязки. Наилучших результатов можно добиться при использовании пластин с блокируемыми винтами. Недостатки: возможность повреждения сухожилий, развития компрессии нерва, ошибки при проведении винтов.

Существует несколько видов хирургических доступов, используемых для остеосинтеза:

  1. Пальмарные доступы (рис. 5)
    1. транскарпальный
    2. доступ по Генри
  2. Тыльный доступ (рис. 6) в промежутке между сухожилиями.

Рис. 6. Дорсальный доступ.

При переломах типа В устанавливаемая пластина должна прижать отломок к лучевой кости так, чтобы он не мог уйти в сторону (рис. 7). В данном случае нет необходимости вводить винты в отломок, поскольку пластина удержит его и так. На рис. 8 приведен клинический пример перелома типа В и результат остеосинтеза данного перелома пластиной.

Рис. 7. Репозиция и фиксация пластиной перелома типа В.

При переломах типа С часто приходится пластину устанавливать на небольшой дистальный фрагмент и затем при помощи пластины выполнять репозицию (рис. 9). В результате по тыльной поверхности лучевой кости появляется щель (рис. 10).

На рис. 11 приведен клинический пример и результат остеосинтеза дистального перелома лучевой кости типа С. Надёжная фиксация отломков была достигнута с помощью пластины и правильной установки всего двух винтов соответственно передней и задней части суставной поверхности лучевой кости.

Рис. 11. Остеосинтез пластиной перелома типа С.

Клинический пример перелома типа С, с массивным разрушением суставной поверхности (рис.12). В результате закрытой репозиции удалось добиться хорошего сопоставления отломков, после чего была наложена гипсовая повязка (рис. 13). Однако потом была предпринята попытка зафиксировать положение отломков спицами Киршнера, что привело к смещению отломков (рис. 14).


Рис. 12. Дистальный перелом лучевой кости типа С.


Рис. 13. Рентген контроль после закрытого вправления и иммобилизации гипсовой повязкой.


Рис. 14. Попытка фиксации спицами Киршнера, смещение фрагментов.

Что же делать в сложившейся ситуации?

Мы выполнили открытую репозицию и зафиксировали всё это пластиной через пальмарный доступ. Это как раз тот редкий случай, когда после установки пластины лучше наложить гипсовую повязку или аппарат внешней фиксации для снижения нагрузки на разрушенную суставную поверхность. В данном случае была использована одна из первых пластин с блокированием, предложенная для дистальных переломов лучевой кости (пластина Питера) и был получен отличный результат (рис. 15).


Рис. 15. Остеосинтез пластиной с наложением аппарата внешней фиксации, консолидация до и после удаления пластины.

В следующем клиническом примете перелома типа С была предпринята неудачная попытка установки аппарата внешней фиксации, после чего перешли на установление пластины из дорзального доступа. Перелом ладьевидной кости был зафиксирован отдельным винтом (рис. 17). К сожалению, ситуация осложнилась повреждением сухожилий разгибателей и синовиитом, что не редкость при тыльном доступе.


При использовании дорзального доступа очень сложно установить пластину так, чтобы она не вызывала раздражения сухожилий. Если пластина или винт в следствии расшатывания или неполного вкручивания больше выступает над поверхностью кости – возможно развитие синовиита и повреждения сухожилий. Функциональный результат после удаления пластины и реконструкции сухожилий показан на рис. 18. На основании подобных случаев мы сделали для себя важный вывод: если есть возможность установить пластину из пальмарного доступа, тыльный лучше не использовать. Если ситуация требует использования тыльного доступа, мы обязательно покрываем пластину под сухожилиями лоскутом, выкроенным из удерживателя сухожилий.

Рис. 18. Последствия повреждения сухожилий разгибателей.

Ниже представлен случай установки тыльной и ладонной пластины (рис. 19) с отличным функциональным результатом (рис. 20).

Это интересно:  Плексит плечевого сустава как лечить


Рис.19. Установка двух пластин из тыльного и пальмарного доступа при дистальном переломе лучевой кости.

Рис. 20. Функциональный результат после операции.

Давайте более подробно рассмотрим осложнения оперативного лечения дистальных переломов лучевой кости.

Женщина 50 лет поступила 17 октября 2004 года через 2 дня после получения травмы, перелом типа С2.

Данный тип переломов можно лечить, используя гипсовую повязку или аппарат внешней фиксации, но мы в последние годы всё же склоняемся к анатомической репозиции (рис. 21). При рентгенологическом контроле через 8 дней операции мы увидели вторичное смещение, которое наростало (рис. 22).


Какова же причина этого? При более пристальном изучении снимка оказалось, что пластина сломалась (рис. 24).Через 4 недели вследствие вторичного смещения мы потеряли 15 градусов репозиции (рис. 23).


Случай 2.

Женщина 96 лет, перелом типа С 2 (рис. 25), 2,5 года назад был сделан остеосинтез пластиной. Через неделю после операции уже наблюдалось некоторое движение отломков. На рентгенограмме через 2,5 недели после операции видно вторичное смещение отломков (рис. 26). Через 37 дней после операции пластина сломалась (рис. 27).

Рис. 27. 37 дней после операции. Пластина сломалась.

Я удалил пациентке пластину, наложил аппарат внешней фиксации и фиксировал шиловидный отросток спицами Киршнера (рис. 28). Результат после удаления спиц (рис. 29).


Хочу обратить внимание, на необходимость восстановления 3 колонн (рис. 30) при раздробленных дистальных переломах лучевой кости. В противном случае после остеосинтеза лучезапястный сустав останется нестабильным. На рентгенограмме видно чётко видно повреждение всех 3-х колонн (рис. 31), что требует оперативного лечения. Использование современных анатомических пластин позволяет успешно выполнить реконструкцию (рис. 32).

Оценить результаты лечения дистальных переломов лучевой кости можно по шкале Лидстрема (рис. 33), которая учитывает степень укорочения лучевой кости по данным рентгенографии и дорзального отклонения. Функциональный результат оценивается по шкале Сармиенто (рис. 34), учитывающей как объективные так и субъективные данные.

Анализ эффективности различных методов лечения дистальных переломов лучевой кости по данным нашей клиники представлен на рис. 35.

Репозиция отломков при переломе лучевой кости в типичном месте

Одним из наиболее частых переломов костей верхней конечности является перелом дистального метаэпифиза лучевой кости — перелом в типичном месте. Под переломом лучевой кости в типичном месте подразумевают перелом на 2—3 см проксимальнее суставной поверхности. Линия перелома проходит в поперечном или косопоперечном направлении. У лиц старшего возраста наблюдается многооскольчатый (раздробленный) перелом дистального конца лучевой кости. Перелом нижнего эпифиза чаще всего возникает при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении тыльного или ладонного сгибания. Если больной падает на кисть, находящуюся в положении тыльного сгибания, дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супинируется, а центральный — в ладонно-локтевую сторону (экстензионный перелом Коллиса).

В противоположность перелому Коллиса при падении на кисть, находящуюся в положении ладонного сгибания, возникает флексионный перелом дистального метаэпифиза (перелом Смита). При этом дистальный отломок несколько пронирован и смещен в ладонную сторону, тогда как центральный — супинирован и частично смещен в тыльную сторону. При переломе Коллиса на тыльной поверхности предплечья можно пальпировать дистальный отломок, а на ладонной — проксимальный. Кисть вместе с дистальным отломком смещена в лучевую сторону. При переломе Смита, наоборот, дистальный отломок пальпируется на ладонной поверхности предплечья, а проксимальный — на тыльной. При переломах лучевой кости в типичном месте сместившимися отломками иногда травмируются срединный нерв, а также межкостные ветви срединного и лучевого нервов (неврит Турнера), что проявляется резкими болями, парестезиями или зонами анестезии, а в дальнейшем — «тугим отеком кисти», пятнистым остеопорозом костей кисти и др. Движения IV пальцев ограничены, кожа на тыле кисти лоснится.

Лечение. При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков достаточна фиксация кисти и предплечья ладонной или тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти придано положение легкого тыльного сгибания. Предварительно в место перелома вводят 10—20 мл 1 % раствора новокаина. С первых дней больному назначают активные движения пальцами. Иммобилизация длится 3—4 нед, после чего показаны ЛФК. и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Если имеется смещение отломков, под местной анестезией проводят репозицию перелома вручную или на дистракционном аппарате. Наиболее распространен ручной способ репозиции отломков.

Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Коллиса. Больной сидит на стуле боком к его спинке; рука, отведенная в плечевом и согнутая в локтевом суставе до 90 °, лежит на столе так, чтобы дистальный отломок и кисть свисали с края стола. Вытяжение осуществляет помощник, который одной рукой захватывает I палец, другой — II, III и IV пальцы поврежденной конечности. Противотягу за плечо проводит второй помощник. Помощники в течение 3—5 мин плавно и медленно растягивают отломки, устраняя тем самым укорочение предплечья. При непрекращающемся вытяжении хирург оказывает давление на сместившийся дистальный отломок обоими большими пальцами. В это же время первый помощник переводит кисть в положение ладонного сгибания и ульнарного отведения с легкой пронацией. После репозиции отломки фиксируют пальцами, а кисти придают положение умеренного тыльного сгибания и ульнарного отведения. Не ослабляя тяги, накладывают гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети предплечья на 3—4 нед.

Если произошло вторичное смещение в гипсовой повязке, репозицию отломков повторяют и накладывают тыльную гипсовую лонгету в положение умеренного ладонного сгибания кисти. Через 2—3 нед повязку снимают, кисть осторожно выводят в положение умеренного тыльного сгибания, предплечье фиксируют новой тыльной гипсовой лонгетой. Для предупреждения неврологических и сосудистых расстройств за больным необходимо наблюдать в течение 12 ч. Срок иммобилизации увеличивают на 1—2 нед. Гипсовую лонгету снимают при наступлении консолидации перелома.

Техника ручной репозиции отломков лучевой кости при переломе Смита. Положение больного, его руки и помощников идентично положению, которое было определено во время репозиции отломков при переломе Коллиса. Так же проводят вытяжение предплечья вдоль его оси. Кисти придают положение локтевого отведения. При наличии смещения дистального отломка лучевой кости в ладонном направлении кисть переводят в положение тыльного сгибания. В то же время хирург большими пальцами оказывает давление на дистальный отломок, отдавливая его в тыльную и локтевую сторону, при непрекращающемся вытяжении. Гипсовую лонгету накладывают от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении умеренного тыльного сгибания кисти. Тягу прекращают после затвердения гипса. С первых дней назначают движения пальцами и в локтевом суставе. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 4— 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Для профилактики неврита Турнера, обусловенного сдавленней межкостных ветвей лучевого или срединного нервов, необходимо как можно раньше провести репозицию отломков под спирт-новокаиновой анестезией. В гематому вводят до 30 мл спирт-новокаинового раствора (10 мл 96 % спирта на 90 мл 1 % раствора новокаина). При развившемся неврите назначают витаминотерапию (витамины группы В), анаболические гормоны, прозерин, тиреокальцитонин; внутрикостно вводят раствор новокаина под жгутом, который накладывают на 30—40 мин.

Статья написана по материалам сайтов: dieta.lechenie-sustavy.ru, www.krasotaimedicina.ru, extremed.ru, www.likar.info, mydocx.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector