Суставной панариций: лечение, профилактика, виды

Суставной панариций – гнойное поражение межфалангового либо пястнофалангового сустава. Возникает при травмах, прогрессировании других видов панариция, редко – при распространении инфекционного процесса из отдаленных очагов. Проявляется острой болью, достигающей максимальной эффективности в ночное время, отеком, покраснением, типичной ветеренообразной деформацией пальца, ограничением движений, симптомами общей интоксикации. Диагностируется с учетом жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра, результатов рентгенографии и лабораторных анализов. Иногда выполняют пункцию пораженного сустава. Лечение – вскрытие, дренирование, общая и местная антибиотикотерапия.

Суставной панариций

Суставной панариций – разновидность глубокого панариция. Наряду с костной и сухожильной формами болезни при отсутствии лечения имеет выраженную тенденцию к распространению на соседние структуры с развитием пандактилита, в отдаленном периоде нередко становится причиной нарушения функции кисти. Обычно возникает в результате травматических повреждений околосуставных тканей, реже является следствием прогрессирования иных видов панариция. Проксимальный и дистальный межфаланговые суставы поражаются с одинаковой частотой, пястнофаланговый сустав страдает реже. Заболевание может выявляться у лиц любого возраста и пола, отмечается некоторое преобладание юношей и мужчин среднего возраста, чаще повреждающих суставы пальцев в драках либо в процессе профессиональной деятельности.

Причины суставного панариция

В качестве возбудителя заболевания чаще выступает стафилококк, в посевах может выявляться монокультура либо микробные ассоциации. Реже инфекционными агентами являются кишечная палочка, синегнойная палочка, стрептококки, энтерококки, другие пиогенные бактерии. С учетом этиологического фактора различают три вида суставного панариция:

  • Первичный. Становится следствием травмы зоны сустава, может развиваться при укусах, колотых, резаных или ушибленных ранах, преимущественно на тыле пальца, что связано с незначительным объемом мягких тканей и меньшей плотностью кожи на дорсальной поверхности. Особенно часто возникает при ударе костяшками пальцев в область зубов во время драки.
  • Вторичный. Формируется при контактном распространении гнойного воспаления с соседних структур. Первое место по распространенности занимает вовлечение сустава при костном панариции, второе – при сухожильном, третье – при подкожном. Иногда провоцирующим фактором становится случайное вскрытие полости сустава при лечении других типов панариция.
  • Метастатический. Наблюдается при гематогенном распространении пиогенных бактерий. Встречается чрезвычайно редко, в литературе описаны единичные случаи.

Отягощающими факторами при любой этиологии заболевания являются нарушения обмена, болезни эндокринной системы, локальные расстройства трофики и микроциркуляции при синдроме Рейно, длительных химических, температурных или вибрационных воздействиях. Существенную роль играют иммунные нарушения при онкологических заболеваниях, недостаточном питании, алкоголизме, наркомании, приеме некоторых гормональных препаратов.

По передней поверхности суставы пальцев укреплены толстой пальмарной пластинкой (добавочной ладонной связкой), по боковым – плотными латеральными связками. По тыльной поверхности сустав прикрывает только тонкая кожа и сухожилия разгибателей. При повреждении мягких тканей в околосуставной зоне инфекционные агенты легко проникают в сустав и начинают размножаться, что сопровождается быстрым формированием клинической картины острого гнойного процесса. Из-за незначительного объема сустава при скоплении гнойного содержимого и отеке окружающих тканей появляются интенсивные боли, палец принимает вынужденное положение.

При распространении иных форм панариция, особенно – костного и сухожильного, заболевание маскируется воспалительным процессом в близлежащих тканях, поэтому поражение сустава на раннем этапе может оставаться незамеченным. Отличительными особенностями данной анатомической зоны считается малое количество подкожной клетчатки при преобладании твердых структур. Следствием этих особенностей является превалирование некроза над нагноением. Наблюдается вялое расплавление и фрагментация тканей с их последующим отсроченным отторжением.

Классификация

Специалисты в сфере гнойной хирургии обычно используют стадийную классификацию суставного панариция. Систематизация процесса по фазам позволяет более точно определять лечебную тактику, вероятность развития осложнений и прогноз на разных этапах заболевания. С учетом этой классификации различают три стадии воспалительных изменений в суставе:

  • Серозно-инфильтративная. В основе процесса лежат воспалительные изменения суставной сумки, вначале локальные, затем распространенные. Отмечается инфильтрация, отек и увеличение рыхлости синовиальной оболочки. Синовия становится вязкой, мутной, ее количество увеличивается.
  • Гнойно-воспалительная. Возникает после инфицирования синовиальной жидкости. Отек мягких тканей усиливается, в области синовиальной оболочки появляются отдельные участки некроза, в последующем сливающиеся между собой. Обнаруживается массивная инфильтрация мягких тканей, увеличение количества жидкости в суставе.
  • Костно-суставная деструкция. В гнойный процесс вовлекаются вначале хрящи, а затем и подлежащие костные структуры. Токсические воздействия и нарушение питания тканей в результате отека провоцирует фрагментацию и последующее полное разрушение хрящевой ткани. Развивается остеомиелит суставных концов фаланг, суставной панариций трансформируется в костно-суставной.

Симптомы суставного панариция

Основной жалобой больных является интенсивный болевой синдром. Боли дергающие, распирающие, нарушающие ночной сон, усиливающиеся при опускании кисти. При осмотре обнаруживается локальная отечность мягких тканей. Кожные покровы гиперемированы. Палец имеет характерную веретенообразную форму, особенно выраженную в гнойно-воспалительной и деструктивной фазах, находится в положении незначительного сгибания. Активные движения невозможны, пассивные резко болезненны. Пальпация по ладонной и тыльной поверхности болезненна, при ощупывании пуговчатым зондом область болезненности имеет вид кольца, расположенного в проекции сустава. Боли также определяются при осевой нагрузке и попытке вытяжения пальца по оси.

При остром процессе выявляются признаки общей интоксикации. Наблюдается повышение температуры тела до фебрильных цифр, больные отмечают слабость, разбитость, отсутствие аппетита, головную боль, иногда – ознобы. При хроническом воспалении в зоне сустава обнаруживается свищевое отверстие с гнойным отделяемым. Может наблюдаться патологическая подвижность, обусловленная расплавлением тканей в зоне поражения. Общеинтоксикационные симптомы выражены незначительно или отсутствуют (в зависимости эффективности дренирования).

Осложнения

При поражении образующих сустав концов костей возникает костный панариций, при расплавлении сухожильных влагалищ – сухожильный. При вовлечении всех структур пальца развивается пандактилит. Дальнейшее прогрессирование воспаления может стать причиной формирования флегмоны кисти, лимфангита, лимфаденита, в тяжелых случаях – сепсиса. После ликвидации гнойно-некротического процесса более чем у половины больных выявляются ограничения функции кисти различной степени выраженности.

Диагностика

При первичном суставном панариции диагностика осуществляется травматологом, при вторичном – гнойным хирургом. Для постановки диагноза используются данные беседы с больным, результаты объективного осмотра и дополнительных исследований. В стандартную программу обследования входят следующие мероприятия:

  • Опрос, осмотр. В ходе опроса выясняются типичные жалобы, в анамнезе выявляется травма сустава или гнойно-воспалительное поражение соседних анатомических структур. При внешнем осмотре врач обращает внимание на веретенообразную деформацию пальца, кольцевидную зону болезненности, наличие общих признаков гнойного воспаления.
  • Рентгенография пальца кисти. На начальной стадии на рентгенограммах обнаруживается уплотнение мягкотканных образований: капсулы, связок, подкожной клетчатки. Возможно сужение или расширение суставной щели. В последующем в области суставных концов возникает остеопороз. На заключительном этапе суставная щель сужена или не просматривается, границы между костной и хрящевой тканью отсутствуют, определяются остеомиелитические очаги в суставных концах костей, образующих сустав. Возможен вывих или подвывих.
  • Лабораторные анализы. В ОАК наблюдаются общие воспалительные изменения – лейкоцитоз с преобладанием юных форм, увеличение СОЭ. При посеве отделяемого выявляется пиогенная микрофлора.

Суставной панариций обычно дифференцируют от других форм гнойного воспаления пальца, реже – от травматического, гонорейного, подагрического или ревматоидного артрита. В сомнительных случаях и при необходимости уточнения стадии патологического процесса выполняют пункцию сустава для оценки характера синовиальной жидкости. При подозрении на артрит в зависимости от предполагаемой этиологии может быть назначена консультация ревматолога или венеролога.

Лечение суставного панариция

Лечение заболевания осуществляется в условиях хирургического либо травматологического стационара. На начальном этапе допускается консервативное ведение. Сустав пунктируют, при наличии серозного выпота жидкость удаляют, в суставную полость вводят растворы антибиотиков, иногда внутрисуставное введение препаратов дополняют внутрикостным. Руку фиксируют гипсовой лонгетой, подвешивают на косыночную повязку. Проводят общую антибиотикотерапию, назначают анальгетики. Обычно даже удаление 2-3 мл жидкости существенно облегчает состояние больного. Введение антибактериальных средств в ряде случаев позволяет предупредить инфицирование синовиальной жидкости и предотвратить дальнейшее развитие процесса.

При гнойном выпоте, выраженных признаках общей интоксикации требуется хирургическое вмешательство. Операцию проводят под наркозом или проводниковой анестезией. Для широкого вскрытия суставной полости производят один или два разреза на уровне сустава. Полость промывают растворами антибиотиков. При наличии краевых секвестров осуществляют резекцию. Дренажи при суставном панариции не устанавливают из-за риска повреждения суставных поверхностей и негативного влияния на скорость восстановления тканей. В последующем выполняют ежедневные промывания на фоне антибиотикотерапии и фиксации пораженного сегмента в функционально выгодном положении. После заживления раны по показаниям проводят реконструктивные вмешательства.

Прогноз и профилактика

При начале лечения в стадии инфильтрации и успешном предотвращении нагноения выпота исходом становится полное выздоровление. При прогрессировании процесса до второй и особен но третьей стадии после ликвидации нагноения обычно наблюдается нарушение функции пальца. Наиболее распространенными последствиями являются контрактуры и тугоподвижность, реже выявляются анкилозы. Профилактика суставного панариция заключается в предотвращении бытовых и производственных травм пальцев кисти, своевременном обращении за медицинской помощью, коррекции иммунных нарушений и других состояний, увеличивающих риск возникновения данной патологии.

Суставной панариций

Суставным панарицием называется гнойное воспаление межфалангового или пястно-фалангового суставов. Возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель, тем самым создаются условия для развития инфекции и прогрессирования патологического процесса. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отек и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей.

В первой стадии суставного панариция показаны через день пункция сустава с эвакуацией его содержимого и введение в полость сустава антибиотиков. Обязательна тщательная иммобилизация. При наличии в суставе гноя делают артротомию. Сустав вскрывают двумя параллельными разрезами и промывают антибиотиками. В подкожную клетчатку для предупреждения склеивания вводят резиновую полоску.

Во второй стадии заболевания, когда рентгенологически определяется разрушение суставных поверхностей, делают их резекцию. При суставных панарициях I пальца очень важно сохранить подвижность пальца.

Пандактилит

Это гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая картина заболевания складывается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией (головная боль, повышение температуры тела), регионарным лимфаденитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. В периферической крови выражены изменения, характерные для острого гнойного воспаления.

Причиной пандактилита является высоковирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер. Отечный палец приобретает сине-багровый цвет. Воспалительный

Это интересно:  Немеет нога от бедра до стопы (левая или правая), причины онемения

Основные компоненты лечения острого гематогенного остеомиелита!

омертвевшие сухожилия. Палец принимает неправильную, уродливую форму. Он увеличен в объеме, отечен, кожа его становится цианотичной, движения отсутствуют.

Нерациональная терапия при наличии вирулентной инфекции создает условия для распространения воспалительного процесса на кисть. Состояние больных ухудшается: повышается температура тела, возникает боль в кисти, отек и гиперемия тканей увеличиваются и распространяются в проксимальном направлении. Только немедленное оперативное вмешательство с последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией может остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса. Лечение пандактилита только оперативное. Хирургическое вмешательство заключается в удалении пальца.

Для панариция характерны две стадии воспалительного процесса: серозно-инфильтративная и гнойная. При переходе серозно-инфильтратйвной стадии в гнойную возникают основные диагностические признаки:

1) пульсирующая распирающая боль;

2) в центре очага незначительное побеление кожи на фоне ее распространенной гиперемии;

3) флюктуация над гнойником.

При лечении панариция соблюдаются общие принципы: 1) ранняя иммобилизация; 2) лечение антибиотиками; 3) вскрытие гнойного очага; 4) при вскрытии гнойного очага применяются основные методы анестезии: а) по Лукашевичу-Оберсту; б) проводниково-инфильтрационная по Е.В. Усольцевой; в) общее обезболивание.

К оперативным доступам для вскрытия панариция предъявляются такие требования:

1. Учет топографо-анатомических особенностей:

а) направление крупных сосудов, нервов;

б) расположение сухожилий,

2. Обеспечение адекватности санации и дренирования гнойника.

3. Обеспечение сохранности функций пальцев.

При лечении гнойных заболеваний пальцев применяются боковые и клюшкообразные разрезы.

Основные направления медикаментозного лечения:

2) дезинтоксикационная терапия;

3) повышение резистентности организма;

4) предупреждение вторичного инфицирования (серопрофилактика по показаниям).

Основные направления местного медикаментозного лечения:

1) применение антисептиков;

2) ферментативная терапия;

3) создание высоких местных концентраций антибиотиков;

4) применение гиперосмолярных растворов;

5) применение средств, стимулирующих заживление очищенных ран.

При лечении панариция возможны диагностические и тактические ошибки:

1) в установлении правильного диагноза, стадии процесса и его распространенности;

2) в определении сроков оперативного лечения;

3) в выборе объема операции;

4) в выборе способов анестезии;

5) из-за отсутствия комплексного подхода к ведению послеоперационного периода;

6) из-за недоучета сопутствующей патологии.

При лечении панариция в послеоперационном периоде наблюдаются следующие ошибки:

1) применение марлевых «турунд» для дренирования;

2) ведение послеоперационных ран без учета фаз раневого процесса;

3) недостаточная иммобилизация конечностей;

4) ошибки антибиотикотерапии:

а) применение малых и неоправданно высоких доз препаратов;

б) назначение антибиотиков без учета чувствительности к ним микробной флоры;

в) применение комбинации антибиотиков без учета взаимодействия их между собой;

г) недоучет противопоказаний к антибиотикотерапии;

5) ошибки реабилитации.

Основные направления в профилактике панариция:

а) профилактика микротравматизма (соблюдение правил техники безопасности);

б) предупреждение развития инфекции при микротравме (оказание первой медицинской помощи в первые часы микротравмы пальца).

ФЛЕГМОНЫ КИСТИ

Флегмоны кисти (греч. phlegmone) – это острое гнойное воспаление клетчаточных пространств кисти.

Возбудители. За последние годы под мощным селективным воздействием антибактериальных препаратов произошли значительные изменения в структуре острых гнойных заболеваний кисти. На первое место вышли стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobatericeae или к обширной группе так называемых неферментирующих грамотрицательных бактерий. Золотистый стафилококк доминирует в 69-90% случаев ( реже- в монокультуре, чаще- в ассоциациях). В ассоциацию кроме золотистого (aureus) стафилококка входят : Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Pneumococcus, Gonococcus, Salmonella thyphosa. У части больных гнойный процесс на кисти переходит в анаэробную неклостридиальную флегмону верхней конечности; выделяют следующие клинически важные группы неклостридиальных анаэробов : анаэробные неспорообразующие грамотрицательные палочки ( Bacteroides et Fusobacterium), анаэробные грамположительные кокки ( Peptococcus et Peptostreptococcus), и грамположительные неспорообразующие палочки ( Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium). К основным причинам возникновения флегмон кисти относят травмы, микротравмы, образование ран от укусов или ушибов от зубов (для последних характерна анаэробная и гнилостная инфекция).

Особенности анатомического строения кисти. Развитие различных по глубине и локализации гнойных процессов на кисти определяется сложностью ее строения. При этом есть значительные отличия в строении кожи ладонной и тыльной ее поверхности. Кожа ладонной поверхности имеет выраженный эпидермис, обусловленный толстым роговым слоем. Подкожная жировая клетчатка состоит из множества жировых долек, разделенных между собой соединительнотканными прослойками. На кисти фиброзные тяжи от дермы распространяются вглубь к ладонному апоневрозу. Такая фиксация дермы с ладонным апоневрозом ограничивает подвижность мягких тканей ладонной поверхности. При возникновении воспаления соединительнотканные перегородки препятствуют развитию отека, но способствуют распространению гнойного экссудата в глубину. При этом отсутствует возможность увеличения объема тканей, а давление в каждой ячейке резко возрастает, микроциркуляция и кровоснабжение этой зоны резко снижается, что приводит к возникновению асептического некроза с последующим инфицированием и распространением гнойно-деструктивного процесса. В коже ладонной поверхности кисти отсутствуют пигментообразующие клетки, волосы и сальные железы, что исключает возможность образования фурункулов и карбункулов.

Кожа на тыльной поверхности кисти тоньше, подкожный жировой слой более рыхлый, богат лимфатическими и венозными сосудами. Она содержит все производные, что определяет возможность развития здесь фурункулов и карбункулов. Она не связана с подлежащими тканями соединительнотканными перемычками, поэтому она подвижна, и имеется возможность развития отека мягких тканей, и распространения воспалительного процесса по поверхности, а не вглубь тканей. Кожа и подкожная клетчатка содержат анастомозирующие между собой поверхностную и глубокую лимфатические системы, что способствует быстрому распространению инфекции.

Кровоснабжение кисти осуществляют сосуды поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также тыльная запястная ветвь лучевой артерии. Движения пальцев и кисти обеспечивают 39 различных мышц. Межмышечные и межфасциальные пространства кисти заполнены жировой клетчаткой, разделенной фасциями на различные фасциально-клетчаточные пространства. Гнойно-воспалительный процесс в каком-либо из них и называют флегмоной клетчаточного пространства.

На ладони выделяют три фасциально-клетчаточных пространства, ограниченных ладонными апоневрозами и двумя фасциями:

— Снаружи, по лучевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения первого пальца – ложе или щель тенара (thenar), внутренняя граница которого на поверхности ладони очерчена складкой тенара;

— Внутри, по локтевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения пятого пальца – ложе или щель гипотенара (hypothenar), отграниченная и не сообщающаяся с соседними образованиями на ладони;

— В центре ладони – срединное ладонное пространство, которое тонкая фасциальная пластинка, покрывающая сухожилия сгибателей пальцев, делит на поверхностное (надсухожильное) и глубокое (подсухожильное).

Дистальнее поперечной ладонной складки находятся пястно-фаланговые суставы и основания костей основных фаланг. По ладонной поверхности от этих костно-суставных образований в своих влагалищах лежат сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев. Проксимальные отделы влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища I и V пальцев непосредственно переходят в лучевую и локтевую синовиальные сумки. По бокам от пястно-фаланговых сочленений расположены межпальцевые промежутки, в которых находятся сухожилия межкостных мышц, червеобразные мышцы, сосуды и нервы пальцев. Через каналы червеобразных мышц сообщаются клетчатка срединного ладонного пространства, межпальцевых промежутков и тыльного подкожного пространства. Распространение гнойного процесса с клетчаточных пространств ладони на предплечье возможно по локтевой и лучевой синовиальным сумкам, а также через канал запястья.

Клетчаточное пространство Пирогова-Пароны расположено в дистальной части предплечья между сухожилиями сгибателей и квадратным пронатором.

По данным В.В. Кованова и А.А. Травина (1965), имеется шесть синовиальных влагалищ тыла кисти. В первом проходят сухожилия длинной отводящей и короткой разгибающей I палец мышц, во втором – короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, в третьем – сухожилия длинного разгибателя I пальца, в четвертом – сухожилия разгибателя пальцев и сухожилие разгибателя II пальца, в пятом – сухожилия разгибателей V пальца, в шестом – сухожилие локтевого разгибателя кисти, в шестом – сухожилие локтевого разгибателя кисти.

Кровоснабжение кисти. Кровоснабжение кисти осуществляется двумя артериями –лучевой и локтевой, которые отдают ветви к тыльной и ладонной поверхности. На ладони артерии образуют две дуги – поверхностную и глубокую, которые анастомозируют между собой. От артериальных дуг отходят ветви к пальцам.

Поверхностная ладонная дуга arcus palmaris superficiales в 85,2% случаев образуется за счет локтевой артерии. Она распологается под ладонным апоневрозом в подкожной клетчатке. От дуги отходят к пальцам 3-4 общие ладонные пальцевые артерии ( aa. Digitales palmares communes ), которые на уровне головок пястных костей соединяются с пястными артериями глубокой ладонной дуги и затем делятся на две ветви – aa. Digitales Palmaris propriae, участвующие в кровоснабжении II – V пальцев. Локтевую сторону V пальца снабжает ветвь a. ulnares, отходящая несколько проксимальнее дуги.

Глубокая артериальная дуга, arcus Palmaris profundus, образована в основном за счет лучевой артерии. Она располагается на межкостных мышцах под сухожилиями сгибателей пальцев.Глубокая артериальная дуга находится несколько проксимальнее поверхностной. От глубокой дуги дистально отходят артериальные ветви ( aa. metacarpe palmares ), которые анастомозируют с обноименными артериями тыльной поверхности кисти. Глубокая ладонная дуга проецируется между thenar и hypotenar несколько ниже дистальной кожной складки запястья. Поверхностная ладонная дуга располагается на уровне средней трети пястных костей.

Лимфатическая система пальцев представлена в виде поверхностных и глубоких капилляров, которые, сливаясь, образуют лимфатические стволы. Последние идут по боковым поверхностям пальцев до межпальцевых промежутков и затем переходят на тыльную. Поверхность кисти. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется двойным путем – или непосредственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья в области лучезапястного сустава, или через лимфатические сосуды ладони, которые, прободая апоневроз, впадают в глубокую лимфатическую систему, а она в свою очередь вливается в лимфатические сосуды тыльной поверхности кисти. Такое направленное движение лимфы с учетом строения подкожной клетчатки кожи кисти (плотная, фиксированная – на ладони, рыхлая подвижная – на тыле) объясняет возникновение значительных отеков тыльной поверхности кисти при наличии воспалительного очага в области ладони.

Венозная система кисти. Вены кисти как поверхностные, так и глубокие связаны между собой большим количеством анастомозов. Поверхностные вены располагаются в основном на тыльной поверхности кисти и не сопутствуют артериальным ветвям. Глубокие вены идут совместно с глубокими артериями кисти. Венозные сплетения кисти имеют определенное значение при распространении воспалительного процесса. Они являются, наряду с лимфатическими сосудами и клетчаточными пространствами, путями продвижения инфекции.

Иннервация кисти. В иннервации кисти принимают участие все три ветви плечевого сплетения (plexus brahialis ): nn. medianus, ulnaris, radialis.

Тыльную сторону кисти иннервируют ветви лучевого и локтевого, ладонную – срединного и локтевого нервов.

Локтевой нерв в средней или нижней трети предплечья делится на тыльную и ладонную ветви. Тыльная ветвь проходит между локтевой костью и сухожилием локтевого сгибателя пальцев кисти и, огибая головку локтевой кости, переходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует V, IV пальцы и прилежащую к ним сторону III пальца. Ладонная ветвь делится на две части: поверхностную и глубокую; поверхностная иннервирует кожу гипотенара, m. palmaris brevis. Три конечные ветви поверхностной части нерва nn. digitales palmares proprii проходят из-под ладонного апоневроза через соответствующие комиссуральные отверстия к V пальцу, локтевой поверхности IV пальца и иннервируют кожу. Глубокая ладонная ветвь совместно с локтевой артерией проходит под ладонным апоневрозом между m. flexor et abductor digiti minimi, огибает крючок os hamatum, идет в сторону лучевой кости между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и межкостными мышцами. Отходящие от глубокой ветви нервы иннервируют мышцы тенара III – IV пальцев, червеобразные и межкостные мышцы, глубокую часть короткого сгибателя I пальца и мышцу, приводящую I палец.

Это интересно:  Боль в ладони может свидетельствовать о развитии туннельного синдрома

Срединный нерв идет между поверхностным и глубоким сгибтелями пальцев. На кисть он проходит через запястный канал, идет под ладонным апоневрозом по передней поверхности сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. Срединный нерв делится на nn. digitales palmares communes, от которых отходят nn. digitales palmares proprii и мышечные ветви. Собственные пальцевые и ладонные нервы иннервируют кожу ладонной поверхности I – III пальцев и лучевую поверхность IV пальца. Кроме того, от этих же нервов к средним и ногтевым фалангам II – IV пальцев отходят тыльные кожные веточки. Мышечные ветви иннервируют червеобразные мышцы, поверхностную часть m. flexor pollicis brevis, m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis. При оперативном лечении необходимо знать проекцию срединного нерва на кисти. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Это так называемая « запретная зона», где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, и которая определяется между тремя условными линиями. Первая линия идет от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторая – от суставной щели, образованной первой пястной и большой многоугольной костью до третьего межпальцевого промежутка; третья – от первого пястно-фалангового сустава горизонтально к локтевой стороне ладони. Дистальное основание «запретной зоны» образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линией до второй так, чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями были равны.

Лучевой нерв в области epicondylus lateralis humeri делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь проходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует кожу лучевого края кисти, I пальца до основания ногтевой пластинки, кожу II пальца и лучевого края III пальца до средней фаланги. Глубокая ветвь лучевого нерва делится на свои конечные ветви между поверхностными и глубокими мышцами задней поверхности предплечья. Мышечные ветви нерва иннервируют мышцы-разгибатели кисти и пальцев: mm. extentor carpi radialis brevis, extensor digitorum, extensor digitorum minimi, extensor carpi ulnaris, extensor pollicis brevis, extensor indicis, extensor pollicis longus, abductor pollicis longus.

Механизм развития флегмон кисти (или распространения гноя):

— прорыв слепых концов сухожильных влагалищ III и IV пальцев в срединное ладонное пространство и соответствующие им межпальцевые промежутки, а

— из межпальцевых промежутков по каналам червеобразных мышц в глубокие отделы ладони и на тыл кисти и наоборот;

— по сухожильным влагалищам первого и пятого пальцев на лучевую и локтевую синовиальные сумки;

— по протяжению, непосредственно с одного клетчаточного пространства (ладони или тыла кисти) на другие, а также далее на предплечье вследствие деструкции фасций и апоневрозов, формирующих эти анатомические образования.

Панариций. Причины, симптомы, лечение заболевания. Панариций подногтевой, пальцев рук и ног.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача.

Панариций — острое гнойное воспаление тканей пальцев рук (реже — ног) с ладонной стороны или области ногтя. Воспаление тканей пальцев с тыльной стороны ладони к панарицию, как правило, не относят.

По статистике наиболее часто болеют взрослые люди от 20 до 50 лет. Поскольку в этом возрасте нередко возникают микротравмы пальцев рук. Панариций, связанный с травмой на производстве развивается 75% случаев, вследствие травмы в быту — 10%. На все остальные случаи приходиться 15%.

Дети в силу своей активности также склонны к микротравмам пальцев рук.

У правшей наиболее часто поражаются пальцы правой кисти — I, II, III, а у левшей — те же пальцы на левой кисти.

Интересные факты

Развитию панариция кроме загрязнения кожи способствуют некоторые местные факторы:

  • воздействие на кожу различных раздражающих, химических веществ (негашеная известь, минеральные масла) и металлов (цинк, медь, хром, кобальт)
  • частое переохлаждение
  • вибрация

В результате местно нарушается питание тканей, ухудшается иммунитет и кровообращение.

Нередко повышенная склонность к развитию панариция имеется при некоторых общих заболеваниях: сахарный диабет, недостаточность витаминов, изменения в обмене веществ и работе иммунной системы.

При этих недугах нарушается питание тканей и их кровоснабжение. Поэтому болезнетворному микроорганизму легче проникнуть через микротравмы на коже пальцев рук и ног.

Анатомическое строение кисти и пальцев

Имеют некоторые особенности, что обусловлено многообразием их функций.

Анатомия пальцев

Указательный (II), средний (III), безымянный (IV), мизинец (V) пальцы имеют по три фаланги: основная (первая), средняя (вторая) и ногтевая (третья).

Большой палец (I)состоит из двух фаланг: основной (первая) и ногтевой (вторая).

На каждом пальце фаланги соединены между собой суставами и связками.

Ноготь

Производное эпидермиса (наружного слоя кожи), защищающий концевые
фаланги пальцев от повреждения. Находится в ногтевом ложе, а вокруг него образуется ногтевой валик из кожи.

Ноготь имеет:

  • Тело — видимая часть ногтя.
  • Корень (ногтевой матрикс) — задняя часть ногтевой пластинки, которая практически полностью находится под ногтевым валиком. В основании ногтя выступает лишь его небольшой участок беловатого цвета полулунной формы (лунка).

Кожа

На кисти с ладонной стороны плотная и малоподвижная. Поскольку сращена с ладонным апоневрозом (сухожильной пластиной, находящейся посредине ладони).

На тыльной стороне кисти кожа подвижная и эластичная.

Подкожно-жировая клетчатка

На ладонной поверхности кисти содержит большое количество плотных тяжей. Они начинаются от сосочкового слоя кожи и идут вглубь, достигая мышц, надкостницы, суставов, сухожилий и костей кисти.

В результате образуются перемычки, формирующие замкнутые ячейки, заполненные жировыми клетками. Поэтому при возникновении воспалительного процесса гной распространяется не вширь, а вглубь.

На тыльной поверхности кисти подкожно-жировая клетчатка развита слабо.

Кровоснабжение пальцев

Осуществляется двумя артериями с ладонной стороны: лучевой и локтевой. Они соединяются между собой в середине ладони, образуя глубокую и поверхностную ладонные дуги. Далее от них к каждому пальцу отходят по две мелкие ветви, питающие их.

Кроме того, с тыльной стороны каждый палец снабжается кровью двумя ветками, которые отходят от тыльной артериальной дуги.

Тыльные и ладонные пальцевые артерии соединяются между собой, обеспечивая хорошее кровоснабжение пальца. Поэтому он быстро восстанавливается после травм. Причем даже при повреждении одной или даже двух-трех пальцевых артерий.

Иннервация пальцев

Осуществляется срединным, локтевым и лучевым (отсутствует на картинке) нервами. От них отходят нервные окончания к пальцам.

Однако имеется одна особенность: нервы проходят вдоль связок, внутри сухожильных влагалищ и под поперечной связкой запястного канала (срединный нерв). Поэтому при воспалительных процессах и отеке этих анатомических структур нервы иногда повреждаются, быстро погибая.

Сухожилия

Малорастяжимая соединительнотканная часть мышц (их продолжение). При помощи, которых они прикрепляются к костям с одной стороны, а с другой — тесно сплетены с мышцами.

Сухожильные синовиальные влагалища

Плотные практически нерастяжимые соединительнотканные оболочки. Они продолжаются с поверхности мышц на сухожилия, окутывая их и образуя тоннели небольшой ёмкости.

На ладонной поверхности имеются несколько синовиальных влагалищ:

  • II, III и IV пальцев изолированы. Они начинаются у основания первых фаланг пальцев и заканчиваются на основании ногтевых фаланг.
  • I пальца берет свое начало от основания лучевой кости (кость предплечья), заканчиваясь у основания ногтевой фаланги.
  • V пальца начинается чуть выше запястья, затем направляется в середину ладони, где расширяется, образуя мешок. Далее оно сужается и доходит до основания ногтевой фаланги мизинца.

Такое анатомическое строение кожи и подкожной клетчатки, хорошее кровоснабжение и иннервация, расположение сухожильных влагалищ приводит к тому, что при панариции:

  • Возникает выраженная боль.
  • Воспалительная жидкость или гной быстро направляются вглубь лежащие ткани и распространяются по сухожильным влагалищам, приводя к образованию осложнений (флегмона и другие).
  • Сухожилия, сосуды и нервные ветки нередко сдавливаются воспалительной жидкостью, поэтому в течение 48-72 часов могут погибнуть.

Причины панариция

Наиболее часто панариций вызывают стафилококки. Несколько реже к его развитию приводят стрептококки, протей, синегнойная палочка и другие болезнетворные микроорганизмы.

Проникает инфекция через мелкие колотые раны на ладонной поверхности кожи пальца о рыбью кость, металлическую стружку, древесную щепу. Или через ссадины, трещины кожи, небольшие ожоги, ранения при маникюре и другие мелкие раны.

Механизм развития

Поскольку раны мелкие, то больные зачастую не обращают на них внимания, не обрабатывая вовремя. А, учитывая особенности строения кожи и кровоснабжения кисти, небольшой раневой канал закрывается очень быстро. Поэтому инфекция остается в ране, приводя к образованию воспалительной жидкости (гноя).

Жидкость, не имея возможности вытечь из раны наружу, устремляется вглубь по перемычкам подкожно-жирового слоя. Она вовлекает в воспалительный процесс мышцы, связки, сухожилия и их влагалища, суставы, кости.

Симптомы панариция

В зависимости от места расположения травмы, а также уровня поражения имеется несколько разновидностей панариция.

Кожный панариций

Поражается только кожа. Вначале на месте повреждения появляется незначительная боль и покалывание. Но по мере прогрессирования заболевания боль усиливается, становясь постоянной.

Далее кожа краснеет, а в центре образуется пузырек, который формируется за счет отслоения наружного слоя кожи. Содержание пузырька может быть серозным (прозрачная жидкость), гнойным или с примесью крови.

Подкожный панариций

Процесс располагается в подкожно-жировом слое, поэтому у людей с плотной кожей диагностика несколько затруднена.

Как правило, после травмы на 5-10 день появляются первые симптомы заболевания:

  • Вначале возникает чувство жжения и распирания.
  • Затем появляется небольшая пульсирующая и тянущая боль, которая усиливается постепенно. Особенно она выражена при опускании руки вниз. По мере прогрессирования недуга она приобретает выраженный пульсирующий характер, а иногда даже мешает спать.
  • Местно отмечается припухлость (отек) и напряжение мягких тканей, которые больше распространяются на тыльную поверхность пальца.
  • Покраснение кожи наблюдается редко.
  • Повышается температура тела и нарушается общее состояние при прогрессировании процесса.

Этот вид панариция наиболее опасен, поскольку вначале заболевания больные практически не обращают внимания на боль. Поэтому воспалительная жидкость быстро направляется вглубь: на сухожилия, суставы и фаланги пальца.

Либо более глубокие ткани поражаются вследствие плохо проведенного лечения: малый разрез для оттока воспалительной жидкости, назначение антибиотиков, к которым нечувствительны болезнетворные микроорганизмы и некоторые другие причины.

Сухожильный панариций

Развивается вследствие травм или развития осложнения при подкожном панариции.

Симптомы

  • Спустя 2-3 часа после травмы появляется резко выраженная пульсирующая боль, усиливающаяся при малейшем движении.
  • Быстро нарастает отек, который может распространяться как на тыльную поверхность пальца, так и на ладонную. А в случае повреждения сухожильных влагалищ I и V пальцев иногда переходит и на предплечье. Палец при этом выглядит как «сосиска».
  • Нарушается свободное движение пальца, и он принимает полусогнутое положение.
  • Кожа краснеет (гиперемия).
  • По мере прогрессирования заболевания появляются симптомы интоксикации: нарушается общее состояние, повышается температура тела, возникает головная боль.
  • Имеется боль по ходу сухожильного влагалища.
Это интересно:  Акромион: анатомическое строение, его травмы и болезни

Суставной панариций

Гнойное воспаление сустава, соединяющего фаланги пальцев или фаланги пальцев и кости пясти. Оно возникает вследствие глубокого проникающего колотого ранения в полость сустава или при проникновении инфекции в него из соседнего очага.

При этом виде панариция нередко в процесс вовлекаются и фаланги пальца, поэтому иногда протекает вместе с костным панарицием.

Симптомы

  • Возникает выраженная боль в месте пораженного сустава, которая резко усиливается при малейшем движении пальца. Однако нередко болит весь палец.
  • Нарастает отек и покраснение сустава, но больше с тыльной стороны. Постепенно они распространяются на весь палец.
  • Иногда появляются патологические движения пальца (движения, которые в норме отсутствуют) и хрустящий звук, если в процесс вовлекаются связки.
  • Постепенно нарастают симптомы общей интоксикации: повышается температура тела, больные жалуются на плохое общее самочувствие, тошноту, головную боль, учащение сердцебиения.

Подногтевой панариций

Паронихий (околоногтевой панариций)

Воспаление околоногтевого валика кожи.
Развивается вследствие колотых ран, заусениц с надрывами кожи. Процесс чаще всего находится между ногтевой пластиной и околоногтевым валиком (глубокая форма). Однако иногда возникает и поверхностная форма (поражен только кожный околоногтевой валик).

Симптомы появляются на четвертый-шестой, а иногда на десятый день после незначительной травмы:

  • Возникает выраженная боль в месте поражения.
  • Напрягается и краснеет кожа околоногтевого валика и ногтевой фаланги.
  • При поверхностной форме сквозь кожу начинает просвечиваться полоска гноя.
  • При глубокой форме воспалительная жидкость устремляется вовнутрь, иногда поражая ноготь. И тогда, подрытая гноем, ногтевая пластина теряет связь с ногтевым ложем и приподнимается. В дальнейшем при накоплении гноя формируется вторичный подногтевой панариций.

Костный панариций

Развивается нечасто. Как правило, возникает вследствие осложнения подкожного панариция при переходе воспалительного процесса из мягких тканей на твердые. Первично формируется редко.

Первые симптомы появляются на 3-14 день после инфицирования:

  • боль (основной признак) резко выраженная в месте поражения, которая уменьшается с появлением свища
  • развивается отек всего пальца
  • фаланга приобретает вид веретена
  • страдает общее состояние: повышается температура тела, больные жалуются на общее недомогание, появляется головная боль
  • кожа краснеет на месте поражения

Пожалуй, это все, что можно было рассказать о симптомах панариция в зависимости от его вида. Однако следует помнить, что при любом виде панариция:

  • Могут воспаляться лимфатические узлы и сосуды (особенно, если инфекция поражает суставы, сухожилия и их влагалища, кости). Поэтому они увеличиваются и становятся болезненными.
  • Нередко при любом виде панариция довольно быстро нарастают признаки общей интоксикации: повышается температура тела до 38-39С, больные жалуются на плохое общее самочувствие, тошноту, головную боль, учащение сердцебиения.

Проявления и причины возникновения панариция, а также методики лечения недуга

Представляя собой воспалительное заболевание с острым течением, панариций может быть вызван проникновением вируса в ткани организма. Панариций возникает на руках и фалангах пальцев, при этом частота возникновения наибольшая на правой руке. Самой частой причиной считается производственная травма, которая вызывает значительные механические повреждения на кисти рук. Специфика данного поражения мягких тканей такова, что начальные стадии очень быстро переходят в более прогрессирующие, охватывая все больше здоровых частей и участков, постепенно проникая к костям, что особенно опасно.

При первых проявлениях данного кожного поражения, вызванного проникновением вируса, отмечается проявление достаточно явной симптоматики, которая сразу обращает на себя внимание и позволяет выявить заболевание на максимально ранней стадии. Гнойные процессы, которые сопровождают возникновение и распространение панариция, отмечаются преимущественно в тканях пальцев (подобные поражения на внешней стороне кистей к панарицию не относятся). Характерная симптоматика, высокая степень болезненности при «созревании» гнойного воспаления дают возможность вовремя начать лечение, которое может проводиться консервативным методов при ранних стадиях болезни. При усугублении же патологического процесса и проникновении гнойных масс вглубь тканей, к костям, требуется проведение срочного хирургического вмешательства.

Особенности недуга

Специфической особенность панариция можно назвать быстроту течения патологического гнойного процесса, его быстрое проникновение в мягкие ткани и возможность захвата кости, что опасно для здоровья костной системы. Запущенный панариций может вызвать поражение костной ткни, которое зачастую имеет необратимый характер.

Частота возникновения данного поражения у женщин примерно одинакова в сравнении с мужчинами; однако по причине его появления при получении механических повреждениях тканей рук и пальцев, которые, согласно медицинской статистике, особенно часто регистрируются на производстве, панариций — преимущественно поражение, встречающееся у мужчин. У детей панариций может возникать во время игр, при механических воздействиях на руки и пальцы.

Про недуг на руках, ногах, ногтях и другие виды панариция читайте ниже.

Елена Малышева в следующем видео расскажет о панариции пальца:

Классификация

Сегодня медиками выделяется несколько разновидностей панариция, которые различаются между собой местом локализации поражения. Все они имеют идентичные проявления, характерная симптоматика усугубляется при отсутствии лечебного воздействия.

Классификация панариция выглядит следующим образом:

  1. Кожная разновидность, которая считается наиболее легкой в проведении лечения. Гнойник формируется в толще кожи, при этом обычно не затрагиваются глубокие слои тканей.
  2. Околоногтевая форма, местом локализации воспалительного процесса является область около ногтевого валика.
  3. Подногтевой вид панариция характеризуется расположением места возникновения гнойника в пространстве под ногтевой пластиной.
  4. Подкожная разновидность панариция располагается в тканях ладони, на ее внутренней части.
  5. Суставной панариций поражает фаланги и суставы рук, пальцев. При этом воспалительный процесс может захватывать все большее количество тканей.
  6. Костное гнойное поражение, при котором патологический процесс распространяется в толщу костной ткани. Эта разновидность особенно опасна, поскольку глубина проникновения ее является наибольшей, вследствие чего она сложнее поддается лечебному воздействию.
  7. Сухожильный, поражающий области сухожилий и связок.
  8. Костно-сухожильный, при котором отмечаются гнойные поражения как суставов и прилегающих областей, так и костной ткани. Лечение при такой разновидности болезни требуется проводить срочное для предупреждения дальнейшего заражения организма.

Перечисленная классификация позволяет отнести выявленное гнойное поражение к определенному типу, что позволяет определить наиболее действенную схему лечебного воздействия.

Причины возникновения

Наиболее частой причиной возникновения такого заболевания, как панариций, следует считать проникновение в ткани рук и пальцев гноеродной инфекции и вирусов. Их дальнейшее и активное размножение провоцирует образование гнойных масс. Даже мелкие ранки и трещина на коже могут стать открытыми воротами для попадания в ткани инфекции, и ее проникновение зачастую остается незамеченным.

Самой частой причиной воспалительного процесса в тканях пальцев и кистей становится золотистый стафилококк. Однако возбудителями панариция могут стать такие микроорганизмы:

  • стрептококки;
  • грамположительные палочки;
  • грамотрицательные палочки;
  • кишечная палочка;
  • возбудители гнилостной инфекции.

Перечисленные патологические микроорганизмы, активно размножаясь, при понижении иммунитета вызывают образование гнойных масс, которые заполняют ткани и требуют выхода в виде гнойников.

К наиболее характерным симптомам панариция следует отнести появление воспалений на кожа ладоней, пальцев, межпальцевых пространствах и на фалангах пальцев. При этом отмечаются такие субъективные ощущения, как:

  • выраженная болезненность в местах поражения;
  • появление масс гноя, которые ищут выхода на коже;
  • нагноения с выходом наружу;
  • образование воспаленных участков кожи, увеличение этого участка в размерах;
  • постепенное усугубление патологического процесса внутрь тканей при отсутствии лечения либо его недостаточности.

Каждая разновидность имеет ряд характерных проявлений, при этом симптоматика позволяет даже поставить предварительный диагноз, который затем должен подтвердиться лечащим врачом: именно такой подход должен быть применен, чтобы скорее снять внешние проявления заболевания, снять болезненность и предотвратить вероятность проникновения воспаления внутрь тканей. Наиболее сложным в лечении является панариций, который поражает более глубокие слои кожи или тканей ладони.

Диагностика

Проведение диагностирования данного заболевания должно осуществляться в медицинском учреждении; на основании полученных анализов и исследований врачом с учетом общего состояния больного прописывается схема лечебного воздействия, которая позволит скорее снять характерные проявления болезни.

Кроме внешнего осмотра пораженных мест врачом может назначаться проведение рентгена, что предоставит полные данные о состоянии кожи и мягких тканей ладони и пальцев.

Теперь узнаем, как лечить панариций.

Панариций пальца у ребенка (фото)

Следует помнить, что панариций на самых ранних стадиях в гораздо более быстрой степени поддается излечению. Однако при усугублении процесса, проникновении гноеродной инфекции внутрь тканей высока вероятность необходимости проведения более углубленного лечения с применением сильнодействующих антибактериальных препаратов, которые скорее снимут воспалительный процесс, устранят болезненность и припухлость в области поражения.

Данный видеоролик расскажем, как вылечить панариций:

Терапевтическим способом

  • Особенности применения терапевтических методов воздействия состоят в том, что получение выраженного результата лечения при диагностировании панариция любой формы проявляется при наружных поражениях тканей и кожи рук.
  • При более глубоком проникновении инфекции следует применять только хирургическое вмешательство, которое позволит удалить инфекцию и предупредить поражение связок, сухожилий и костной ткани.

Медикаментозным способом

При панариции наиболее действенными себя показали антибактериальные средства, которые хорошо и надежно снимают воспалительный процесс, устраняют болезненность. Таких средств много. Так, стандартный набор медикаментов при панариции — это Левомеколь, Димексид, Ихтиоловая и Мазь Вишневского, некоторые антибиотики.

Обычно антибактериальная терапия проводится после проведения хирургического вмешательства, однако она может успешно применяться и при неглубоких формах панариция.

Теперь поговорим про вскрытие панариция.

Именно хирургическое вмешательство признано наиболее результативным методом воздействия на пораженные ткани при панариции. С помощью операции удаляются гнойные массы, очищаются полости.

Проведение операции назначается врачом после проведения необходимых лабораторных анализов и исследований крови.

Профилактика заболевания

К профилактическим мерам против панариция следует отнести обработку кожи рук и кистей после выполнения любой работы, предупреждение проникновение вирусной инфекции в ткни рук. Для этого даже при незначительных механических повреждениях кожи следует незамедлительно обработать ранку дезинфицирующим раствором.

Осложнения панариция

К осложнениям при выявлении любой формы панариция и при его недостаточном лечении следует отнести такие состояния, как поражение костной ткани, сухожилий. Эти состояния плохо поддаются лечению, потому следует при любых признаках отклонения от нормы в состоянии кожи и тканей рук, пальцев и ладоней обращаться к врачу для проведения обследования.

Выживаемость при ранних стадиях панариция составляет 100%. Однако при усугублении патологического процесса, проникновении гнойных масс в костные ткани вероятность возникновения осложнений, что уменьшает процент выживаемости.

В этом видео показана операция как метод лечения панариция:

Статья написана по материалам сайтов: www.krasotaimedicina.ru, helpiks.org, www.polismed.com, gidmed.com.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector