Тяжелая дисплазия

При постановке диагноза тяжёлая дисплазия, особенно у женщин, возникает ряд вопросов относительно обследования, лечения и прогноза заболевания.

Фактически тяжёлая степень дисплазии обозначает предраковое заболевание. Часто поражение возникает в области половых органов у женщин.

Не стоит сразу делать неутешительные выводы. Любой дисплазии, даже онкологическому процессу, предшествует воспалительный процесс, далеко не всегда воспаление заканчивается раком.

Возможность трансформации воспаления либо дисплазии в раковую опухоль зависит от стадии процесса и своевременности обращения за квалифицированной медицинской помощью. В статье подробно рассмотрены основные причины, предрасполагающие факторы, приводящие к развитию тяжёлой дисплазии.

Содержание

Дисплазия третьей степени

Рассмотрим, чем отличается дисплазия тяжёлой степени от прочих заболевания половых органов.

Термин дисплазия обозначает нарушение строения тканей и органов, нарушение роста и дифференцировки клеток. Часто тяжёлая дисплазия поражает эпителиальные оболочки половых органов женщины. Если дисплазия носит невыраженный характер, процесс способен регрессировать самостоятельно. Тяжёлая степень дисплазии при отсутствии должного лечения в большинстве случаев становится облигатным предраковым состоянием. Трансформация в раковую опухоль наступает в короткие сроки. При обнаружении признаков дисплазии затягивать с визитом к врачу не стоит.

При постановке диагноза лечение проводят у онколога.

Причины возникновения тяжёлой дисплазии

Выделяется масса причин, способных привести к развитию патологического процесса, известного как тяжёлая дисплазия эпителиальных клеток половых органов. Причины возникновения:

  1. Вирусная инфекция – часто в роли возбудителя выступает вирус папилломы человека.
  2. Снижение иммунной защиты организма
  3. Воспалительные процессы наружных половых органов у женщины.
  4. Вредные привычки, курение.
  5. Гормональные нарушения.
  6. Последствия перенесённых травм разной степени выраженности.
  7. Беспорядочная половая жизнь с раннего возраста.

Многие клиницисты придают большое значение перенесённым родам и абортам, когда происходило травмирование слизистых оболочек родовых путей и наружных половых органов. Последствием травм становится нарушение нормального кровоснабжения и иннервации эпителиальных слоёв, расстройства их трофических функций. Как результат, формируется дисплазия клеток.

Гормональные нарушения играют ведущую роль в прогрессировании диспластических процессов до тяжёлой степени.

Важное значение приобретает смегма сексуального партнёра. По результатам проведённых клинических исследований было установлено, что смегма, которая скапливается под крайней плотью мужских половых органов, содержит ряд канцерогенных веществ. При недостаточности гигиенического ухода за половыми органами она попадает в половые пути женщины во время полового контакта, вызывая риск развития диспластических и онкологических процессов эпителия.

Большое значение придаётся наличию инфекций, передающихся половым путём, герпетических инфекций.

Клинические проявления и методы диагностики

Тяжёлая дисплазия эпителия не обнаруживает субъективных клинических появлений, часто выступает в роли диагностической находки при плановых медицинских осмотрах. Если у женщины появились жалобы, вероятно, происходящее вызвано сопутствующими заболеваниями.

При проведении осмотра при помощи гинекологических зеркал обнаруживается наличие эрозивного процесса на шейке матки либо в области цервикального канала. Усматриваются признаки лейкоплакии, имеющие разную величину и форму, либо папилломатозные разрастания.

Высокой эффективностью и информативностью обладает исследование кольпоскопия матки. Врачом-гинекологом осуществляется осмотр шейки матки с использованием специальной оптической аппаратуры, позволяющей увеличивать изображение в десять раз. Осмотр становится информативным, если предварительно обработать исследуемую поверхность йодинолом или раствором Люголя. Картина при осмотре выглядит разнообразной – от признаков эктопии до атипичного изменения и разрастания раковых клеток.

Цитологические исследования

Тяжёлая дисплазия считается облигатным предраковым состоянием, в обязательном порядке требуется провести цитологическое исследование. Для проведения выполняется забор мазков из цервикального канала на цитологическое исследование. При исследовании обнаруживаются клетки с дискариозом.

Понятие дискариоза включает пограничное состояние эпителиальных тканей, когда атипия и дисплазия клеток в первую очередь проявляется нарушением формирования клеточных ядер. В злокачественных клетках изменениям подвержена цитоплазма. Обнаружение признаков дискариоза подтверждают гистологическим исследованием материала, взятого при помощи биопсии. Для исследования проводится прицельная биопсия либо диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.

Результаты гистологического исследования признаются достоверными. Гистологические исследования входят в обязательный комплекс диагностических исследований, когда при осмотре обнаруживаются клинические и визуальные признаки дисплазии. Исследование позволяет провести дифференциальную диагностику дисплазии тяжёлой степени со злокачественным новообразованием шейки матки.

В основе гистологического исследования лежит изучение под микроскопом тканевых срезов и клеток. В отличие от цитологии, где проводится изучение поверхностных клеток эпителия, здесь выполняется глубокий отбор материала. Сделать забор ткани на гистологию возможно при кольпоскопия с помощью специальных устройств или при проведении диагностического выскабливания. Возможно проведение забора материала на исследование с разных участков шейки матки.

Для проведения анализа полученные срезы клеток и тканей окрашивают в лаборатории. Если эпителий не показывает отклонений, он окрашивается в коричневый цвет. При атипичном развитии клеток тяжёлой степени окрашивание происходит слабо либо не получается.

Лечение тяжёлой дисплазии

При обнаружении признаков расстройства клеточная дисплазия тяжёлой степени, лечение возможно только с применением хирургических методов. Перед началом радикального оперативного лечения показано провести обследование на наличие сопутствующих инфекционных заболеваний и предварительно осуществить полноценную санацию очага поражения. Назначается антибактериальная терапия, противовирусные препараты, восстанавливается нормальная микрофлора влагалища и цервикального канала с помощью пробиотиков. Иногда подобные меры консервативного характера способны снизить степень тяжести дисплазии до умеренной или лёгкой, либо даже привести к выздоровлению. Если подобного не происходит в течение трёх месяцев, возникает необходимость оперативного лечения.

Деструктивные методы воздействия на диспластические участки тканей, имеющие различные степени поражения, включают:

  1. Прижигание поражённого участка тканей с помощью диатермокоагуляции. Используют пуговчатый электрод.
  2. Диатермоконизация участка шейки или цервикального канала. Смешанный метод хирургического вмешательства, при котором проводится хирургическое иссечение диатермоэлектрокоагулятором конусовидных участков шейки до границ здоровой ткани. Вершина удалённого конусовидного участка обращена при этом во внутреннюю часть шейки матки к её полости. Удалённые ткани в обязательном порядке направляются на гистологическое исследование.
  3. Криохирургическая деструкция выполняется воздействием на поражённый участок ткани жидким азотом с помощью специальной аппаратуры. Деструктивное воздействие на атипичные ткани осуществляется посредством воздействия низкой температуры.
  4. Лазерное оперативное вмешательство – распространённый и действенный метод лечения предраковых и диспластических состояний.

В послеоперационном периоде пациенткам рекомендовано наблюдаться у онколога в течение продолжительного времени с целью исключения возможного рецидива заболевания. Назначаются иммуномодулирующие препараты, витаминно-минеральные комплексы. С целью восстановления нормального гормонального баланса прописываются специальные гормональные препараты.

Прогноз заболевания

Дисплазия протекает по трём основным сценариям – прогрессирование, стабилизация и репрессирование. Прогрессирующее течение заболевания отмечается на практике в 40% всех зарегистрированных клинических случаев. 20% заболевания носят стабильный характер, остальные показывают шансы на развитие событий по регрессивному пути.

Наличие дисплазии тяжёлой степени увеличивает риск развития онкологической патологии в десятки раз.

При тяжёлой степени дисплазии перерождение в рак отмечается уже по истечению года с начала её формирования. Лёгкие степени дисплазии способны переродиться в злокачественное новообразование спустя 4-6 лет.

Самопроизвольная регрессия предрака происходит в 30% случаев. Часто случается, что регрессия носит временный характер и велика вероятность развития рецидива заболевания. При присоединении воспалительного процесса или гормональных расстройствах возможно повторное развитие дисплазии. Это становится дополнительным аргументом в пользу радикального лечения диспластических процессов.

Для профилактики дисплазии показано вовремя выполнять лечение имеющихся воспалительных процессов, соблюдать личную гигиену и гигиену половой жизни, регулировать диагностированные гормональные расстройства.

Тяжелая дисплазия шейки матки

В результате гистологического исследования патологически измененного цервикального эпителия может быть диагностирована тяжелая дисплазия шейки матки, которую по международной классификации называют цервикальной интраэпителиальной дисплазией третьей степени (из существующих четырех).

Заболевание считается предраковым состоянием тканей шейки матки и имеет не один код по МКБ 10, а два: класс XIV (болезни мочеполовой системы), N87 – Dysplasia of cervix uteri, а также класс II (неоплазмы), D06 – Carcinoma in situ of cervix uteri.

Код по МКБ-10

Причины тяжелой дисплазии шейки матки

В онкологии предраковыми (precancerous) принято называть изменения состояния шейки матки, которые делают их более чувствительными к действию вируса папилломы человека (ВПЧ или HPV). Возможно, это несколько противоречит определению карциномы как рака эпителиальных тканей.

На сегодняшний день, согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям, причины тяжелой дисплазии шейки матки в 62% диагностированных случаев поражение данной персистентной вирусной инфекцией. Хотя большинство генитальных инфекций HPV не вызывают онкологии.

Патологические изменения в виде атипичных клеток цервикального эпителия отмечаются в так называемой зоне трансформации – там, где один тип слизистой, состоящей из железистых и цилиндрических клеток, постоянно (в связи с менструальным циклом) изменяется в другой тип плоскоклеточный эпителий.

Патогенез любой, в том числе и тяжелой дисплазии шейки матки, связан с тем, что HPV повреждает клетки, которые выстилают шейку матки (отмечаются увеличение и хроматоз ядер, изменение формы клеток и др.). Иногда вирус повреждает ген здоровых клеток (интросомальный тип поражения), что вызывает не только аномалии в морфологии клеток практически всего слоя плоского эпителия, но и их интенсивную пролиферацию.

Гинекологи отмечают, что к факторам, повышающим риск развития тяжелой степени дисплазии, следует относить незащищенные сексуальные контакты; пониженную иммунную реактивность организма (в том числе из-за дефицита поддерживающих иммунитет витаминов – аскорбиновой кислоты и ретинола); нарушение гомеостаза (в частности, повышение кислотности внутренних сред организма, которому в немалой мере способствует курение); неоднократные беременности в анамнезе; наследственно обусловленную склонность к появлению гинекологических злокачественных новообразований, а также длительную контрацепцию с помощью принимаемых внутрь гормонсодержащих таблеток.

Симптомы тяжелой дисплазии шейки матки

Предраковые изменения в шейке матки часто протекают без явных проявлений. И первые признаки заболевания аномальный результат цервикального мазка (пап-теста, рар-test или мазка по Папаниколау).

Явные симптомы тяжелой дисплазии шейки матки могут проявляться в виде:

  • дискомфорта и болезненных ощущений во время коитуса;
  • сукровичных вагинальных выделений или кровотечений после коитуса;
  • прурита (зуда) в области гениталий;
  • появления других атипичных вагинальных выделений;
  • болей ноющего и тянущего характера в нижней части брюшной полости и области малого таза.

Цервикальная неоплазия третьей степени (CIN III) или тяжелая дисплазия шейки матки затрагивает только плоский эпителий и имеет осложнения при наличии сопутствующих инфекций (хламидиоза, вагиноза, вульвита, кольпита). Последствия тяжелой дисплазии – ее дальнейшее развитие со всеми признаками онкологии. Либо самопроизвольное исчезновение (50 на 50), однако предугадать «поведение» болезни крайне сложно.

Это интересно:  Аналоги средства Нимулид: как выбрать гель и таблетки дешевле и эффективней

Диагностика тяжелой дисплазии шейки матки

Выработана стандартная схема, по которой проводится диагностика тяжелой дисплазии шейки матки.

После осмотра шейки матки на кресле, врач назначает анализы:

  • цитологический мазок слизистой шейки матки (пап-тест по методике Папаниколау);
  • мазок на наличие/отсутствие вируса папилломы человека (ВПЧ) с выяснением его серотипа;
  • взятие образца ткани шейки матки (путем соскоба) на ДНК папилломавируса.

Также применяется инструментальная диагностика: кольпоскопия (вагинальной эндоскопия), позволяющая визуализировать ткани шейки матки при многократном увеличении с помощью специального эндоскопического прибора (колькоскопа).

Дифференциальная диагностика дисплазии шейки матки тяжелой степени (от эктопии, цервицита, ретеционного кистоза и др.) осуществляется на основании биопсии, которую часто проводят в ходе колькоскопии, и гистологического исследования полученного образца видоизмененных тканей.

К кому обратиться?

Лечение тяжелой дисплазии шейки матки

Сейчас лекарства в терапии данной патологи (путем химического разрушения атипичных клеток) не применяют: всеми признана их неэффективность.

Поэтому более действенным считается оперативное лечение тяжелой дисплазии шейки матки такими эксцизионными методами, как:

  • диатермия или процедура петлевой электрической эксцизии – LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure);
  • криокоагуляция (замораживание сжиженным азотом);
  • лазерная абляция (применяется на четко локализованные патологические участки ткани шейки матки или когда поражен целый слой ткани на ее поверхности);
  • резекция патологического участка с помощью скальпеля;
  • эктомия или удаление всей шейки матки (применятся, когда аномальные клетки находят в цервикальном канале).

Для восстановления здоровых клеток используется витаминотерапия (витамины А, С, группы В), прием препаратов цинка и селена.

Стимулировать защитные силы организма против ВПЧ призвано народное лечение куркумой, соком ананаса, зеленым чаем. Лечение травами использует употребляемые внутрь отвары растений с иммуностимулирующим эффектом – эхинацеи пупурной и особенно астрагала, который активирует синтез интерлейкина-2, способного разрушать вирус папилломы и клетки-мутанты.

Гомеопатия в своих препаратах для борьбы с ВПЧ использует сок алоэ и экстракт туи западной, а также средство для местного применения на основе эфирного масла Melaleuca alternifolia – чайного дерева.

Профилактика и прогноз

Профилактика данной патологии возможна, если все женщины после исполнения 18-ти лет будут ежегодно сдавать мазок и проводить скрининговое пап-тестирование. Если отрицательный результат будет дважды выявлен в течение 6-12 месяцев, то достаточно обследоваться через каждые три года.

При отсутствии лечения прогноз данной патологии медики дают, опираясь на статистику: по одним данным, в 20-30% случаев, по другим в 30-50%, по третьим -12%, тяжелая дисплазия шейки матки прогрессирует в плоскоклеточный рак.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Дисплазия шейки матки

Шейка матки расположена в нижней части матки, открывается в верхнюю часть влагалища. Дисплазия – это патологические изменения клеток, расположенных на поверхности шейки.

Врачи не считают эту патологию раком, но относят к предраковым состояниям. Это означает, что без правильного лечения возможна трансформация изменившихся клеток в злокачественную опухоль. В редких случаях дисплазия исчезает без лечения. Заболевание диагностируют в любом возрасте.

Причины дисплазии шейки матки

Основной причиной считают инфицирование вирусом папилломы человека, ВПЧ. Вирус имеет множество подтипов – около 200, часть из них обладает канцерогенными свойствами. 16 и 18 подтипы вызывают 70% предраковых и раковых заболеваний шейки матки, другие штаммы – генитальные бородавки или кондиломы. Заражение ВПЧ происходит только половым путем. Риск инфицирования повышен в следующих случаях:

  • начало половой жизни до 18 лет
  • роды до 16 лет
  • большое количество сексуальных партнеров
  • заболевания, связанные со снижением иммунитета (ВИЧ, сахарный диабет)
  • использование лекарств, подавляющих иммунитет
  • отказ от презервативов. Этот способ предохранения не может полностью защитить от заражения вирусами, тем не менее, снижает риск инфицирования.
  • курение.

Методы диагностики дисплазии шейки матки

Самым простым и информативным тестом считают Пап-мазок. Анализ имеет и другие названия: Пап-тест, мазок на цитологию, мазок на атипичные клетки, мазок Папаниколау. Врач-гинеколог берет мазок с поверхности шейки матки во время осмотра, это безболезненная процедура. Затем врач-лаборант исследует под микроскопом форму, размер, количество, расположение, состав клеток. Исследование нужно проводить ежегодно, начиная с 18 лет.

Т.к. некоторые штаммы ВПЧ считают канцерогенными, проводят исследование мазка из влагалища на обнаружение ДНК этих возбудителей. Исследование выполняют методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), делают качественный анализ с типированием. Исследование на онкогенные вирусы обязательно у женщин старше 30 лет и в том случае, если есть невыраженные изменения в Пап-тесте. Определение уровня антител к вирусам в крови не информативно.

При обнаружении атипичных клеток в Пап-тесте проводят биопсию. Для этого во влагалище вводят оптическую систему – кольпоскоп. Она помогает врачу увидеть наиболее измененные участки и взять фрагмент ткани. По результатам исследования биоптата дисплазия – ее еще называют цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) – может быть сгруппирована по категориям.

Виды дисплазии шейки матки

Виды заболевания определяют при цитологическом исследовании. Пап-тест выявляет плоскоклеточное (сквамозное) интраэпителиальное поражение. Результаты теста могут быть описаны несколькими способами:

  • изменения низкой степени
  • изменения высокой степени
  • возможно, злокачественные клетки
  • наличие атипичных железистых клеток
  • наличие атипичных клеток плоского эпителия.

Степени дисплазии

Во время исследования биоптата дисплазия может быть сгруппирована по категориям:

  • 1 степень дисплазии (CIN I)
  • 2 степень дисплазии (CIN II)
  • 3 степень дисплазии (CIN III)

Некоторые специалисты выделяют 4 степень, которая представляет собой атипию.

Дисплазия шейки матки 1 степени (слабая)

Легкая дисплазия. Изменения только нижнего слоя эпителия затрагивают не более ⅓ его толщины.

Дисплазия шейки матки 2 степени (умеренная)

Изменения выражены умеренно. Поражения занимают до ⅔ всего эпителиального слоя.

Дисплазия шейки матки 3 степени (тяжелая)

Значительно выраженные изменения вплоть до появления начальных признаков карциномы. Поражен эпителий во всех слоях, но выхода за пределы базальной мембраны нет.

Симптомы дисплазии шейки матки

В подавляющем большинстве случаев никаких симптомов заболевания нет. Именно поэтому врачи настаивают на регулярном гинекологическом осмотре.

Лечение дисплазии шейки матки

Зависит от степени дисплазии, возраста женщины, репродуктивных планов. Без лечения возможна трансформация дисплазии в рак.

Лечение дисплазии шейки матки 1 степени

При этой патологии врач обычно занимает выжидательную позицию, так как возможно самоизлечение. Если есть хламидиоз, трихомониаз или гонорея, лечат от них. Через 3-6 месяцев мазок повторяют. В случае, если изменения не исчезли, или есть ухудшение по данным микроскопии, начинают терапию.

Лечение дисплазии шейки матки 2 и 3 степени

В этом случае заболевание обычно не проходит само. Лечение проводят различными хирургическими методами.

Хирургическое лечение дисплазии шейки матки

Возможны следующие способы:

  • криохирургия (замораживание)
  • лазеротерапия
  • петлевая электроэксцизия шейки матки
  • операция конизации, т.е.удаление измененных тканей с помощью скальпеля
  • гистерэктомия, т.е. удаление матки с шейкой (проводится редко).

Дисплазия шейки матки и беременность

В настоящее время врачи делают все возможное, чтобы женщина с патологией шейки матки могла родить здорового ребенка. При выявлении дисплазии 2-3 степени пораженную ткань удаляют, и пациентка наблюдается у онкогинеколога. Беременность возможна не ранее, чем через 6 месяцев после операции.

В очень серьезных случаях, например, когда планируют гистерэктомию, рекомендуют консультацию по поводу суррогатного материнства.

Наблюдение и профилактика дисплазии шейки матки

В настоящее время проводят вакцинацию с целью защиты от инфицирования самыми опасными штаммами ВПЧ. Используют вакцины “Гардасил” (четырехвалентная, содержит белки ВПЧ типов 6,11,16,18), “Церварикс” (двухвалентная, типы 16, 18). Презерватив не считают надежной защитой от вируса папилломы человека, так как вирусы могут находиться на незащищенных латексом участках наружных половых органов. Поэтому прививка показана не только женщинам, которые могут заболеть, но и мужчинам-переносчикам вируса. Наибольший эффект у женщин и мужчин вакцинация дает в возрасте от 9 до 26 лет. По данным некоторых клинических исследований вакцина у женщин работает, если вводить ее до 45 лет. Инфицирование от прививки невозможно, потому что она содержит не живые вирусы, а только их белки. Также нет данных о серьезных побочных эффектах, т.е. мифы о бесплодии после введения вакцин против ВПЧ не подтверждены фактами. Нужно знать, что полностью защитить от дисплазии прививки не могут.

Профилактика дисплазии включает еще несколько простых рекомендаций:

  • не курить
  • начинать половую жизнь в возрасте 18 лет или старше
  • практиковать безопасные сексуальные контакты с использованием презерватива
  • поддерживать моногамные отношения.

Если Пап-тест выявил изменения, то его повторяют через 6-12 месяцев. При отрицательных результатах Пап-теста и теста на ВПЧ – через три года.

Дисплазии и рак шейки матки. Ошибки в диагностике и пути их предупреждения

Дисплазия многослойного плоского эпителия шейки матки — патология строения, дифференцировки и созревания клеток, морфологически проявляющаяся гипер- и паракератозом, акантозом, нарушением слоя эпителиального пласта и полярности расположения клеток. Характеризуется изменением размеров и формы ядра, увеличением ядерно-цитоплазматического индекса, возникновением митозов преимущественно в базально-парабазальных слоях. Это отличает дисплазию эпителия от фоновых процессов, при которых атипии клеток нет. Таким образом, дисплазия — понятие чисто морфологическое.
Для определения степени выраженности дисплазии в клинической практике используется классификация Richart (1968), согласно которой слабая дисплазия обозначается как CIN I (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), умеренная — CIN II, тяжелая — CIN III. В категорию CIN III входит и преинвазивный рак, что объединяет их в общий биологический процесс.
По классификации ВОЗ (1982 г.), в зависимости от степени атипии клеток и глубины поражения эпителиального пласта различают 3 степени дисплазии: слабую (I), умеренную (II) и выраженную (III).
Слабая характеризуется небольшими нарушениями дифференцировки эпителия с незначительной пролиферацией клеток базального слоя. Изменения захватывают лишь 1/3 толщи эпителиального пласта, строение остального эпителия сохраняется.
При умеренной дисплазии отмечается более значительная атипичность клеток до 1/2 толщи эпителиального пласта.
Резко выраженная, или тяжелая, дисплазия характеризуется поражением 2/3 его. При этом нарушается взаиморасположение клеток, значительно увеличиваются размеры ядра, изменяется ядерно-цитоплазматическое соотношение, появляются патологические митозы — несмотря на то, что структура верхнего слоя эпителия сохранена.
Дальнейшее прогрессирование процесса с полным поражением всей толщи многослойного плоского эпителия, нарастанием ядерной и клеточной атипии рассматривается как внутриэпителиальный рак, что свидетельствует о патогенетическом единстве этих патологических состояний.
По литературным данным, вероятность развития интраэпителиального рака у больных с дисплазией шейки матки в 20 раз, а инвазивного — в 8 раз выше, чем у женщин с нормальной шейкой.
Эпителиальные дисплазии I и II степени могут не прогрессировать длительное время, а в ряде случаев — подвергаться обратному развитию. Это, как правило, бывает после излечения сопутствующего воспалительного процесса. Однако чаще всего дисплазия со временем прогрессирует и переходит в рак шейки матки. В среднем сроки развития внутриэпителиального рака из слабой дисплазии составляют 5 лет, из умеренной — 3 года, из выраженной — 1 год.
Среди факторов риска возникновения эпителиальных дисплазий важное значение имеют:

  • раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров;
  • травмы шейки матки во время родов и абортов;
  • воспалительные заболевания половых органов;
  • инфицирование вирусом простого герпеса 2-го типа и вирусом папилломы человека;
  • абсолютная или относительная гиперэстрогения;
  • инфекции, передаваемые половым путем.

Учет факторов риска необходим для диспансеризации указанного контингента женщин, своевременного выявления и лечения у них фоновых и предопухолевой патологий шейки матки.
Возрастной пик умеренной формы приходится на 31–40 лет, выраженной — на 40–50 лет.
У молодых женщин дисплазия поражает преимущественно влагалищную часть, а с увеличением возраста — цервикальный канал, что связано с особенностями строения шейки матки при старении.
В отношении эпителиальных дисплазий недопустима выжидательная тактика. Выбор метода лечения осуществляется индивидуально в зависимости от выраженности патологического процесса, его локализации, распространенности в пределах шейки матки и возраста больных.
Слабая дисплазия эпителия (CIN I), морфологически сохраняющаяся после противовоспалительной терапии, у женщин детородного возраста подлежит диатермоэлектрокоагуляции (ДЭК). Последняя возможна при условии, что вся зона трансформации четко визуализируется кольпоскопически. При невидимой зоне трансформации, наличии сопутствующих дисплазий эктропионов, деформаций шейки матки, а также в возрасте свыше 40 лет показано хирургическое лечение.
При умеренной дисплазии (CIN II) у женщин в возрасте до 40 лет допустима ДЭК шейки матки. Эффективность ДЭК при этой форме зависит от тщательного цитологического, эндоскопического и гистологического обследований больной, предшествующих лечению, а также ограничения зоны трансформации только эктоцервиксом, что устанавливается кольпоскопически. При наличии дисплазии II степени на шейке с невизуализуемой зоной трансформации в сочетании с обширным эктропионом, деформацией шейки матки, а также пациенткам старше 45 лет выполняется операция — гистерэктомия.
Основным методом лечения выраженной дисплазии (CIN III) шейки матки является конизация, осуществляемая ножевым способом. Эффективность ее в возможности полного удаления патологически измененных тканей шейки в пределах 2/3 слизистой эндоцервикса, что соответствует принципам онкологического радикализма, а также доступности гистологического исследования.
При сглаживании влагалищных сводов у больных с дисплазией III степени, атрофических изменениях, у женщин старше 48–50 лет органосохраняющее вмешательство затруднено, объем операций расширяется до простой гистерэктомии.
Несмотря на наличие множества программ, касающихся диагностики и лечения фоновых и предопухолевых заболеваний шейки матки, у части пролеченных все же развивается инвазивный рак.
Для изучения частоты фоновой и предраковой патологии, предшествующей развитию рака шейки матки (РШМ), а также оценки эффективности применяемых методов лечения проанализированы данные амбулаторных карт и историй болезни 120 больных в НИИ (ныне — РНПЦ) онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова.
РШМ возник у 86 (71,7%) пациенток, отметивших в анамнезе фоновые или предраковые заболевания шейки матки, пролеченные консервативно либо методом ДЭК.
Появление РШМ у ранее подвергшихся электрохирургическим либо консервативным методам лечения предраковых заболеваний шейки матки позволяет сделать вывод, что в ряде случаев его развитие произошло из­за ошибок, допущенных на этапе обследования, или при выборе лечения, либо при немотивированном воздержании от оптимальных методов. Есть и беспечные женщины, уклоняющиеся от лечения, а врачи не придают должного значения риску трансформации заболевания в рак.

Случай из практики. Больная М., 60 лет. Поступила в онкогинекологическое отделение института по поводу дисплазии шейки матки.
Жалоб не предъявляла. Цитологически при профосмотре у нее выявили дисплазию. На дообследование в женскую консультацию пришла через 10 месяцев, когда появились кровянистые выделения из влагалища.
В соскобе из слизистой цервикального канала диагностирована дисплазия III степени, интраэпителиальный рак. Направлена в НИИ онкологии. М. пришла с этим направлением через… 7 месяцев.
При гинекологическом исследовании в зеркалах — шейка на уровне сводов, чистая, пальпаторно плотная, выделения слизисто-гнойные, есть инфильтрация парацервикальной клетчатки. Тело матки, придатки и параметральные отделы клетчатки не изменены.
В пересмотренных микропрепаратах биоптата — дисплазия III степени, местами интраэпителиальный рак. В соскобе из цервикального канала — пласты многослойного плоского эпителия с картиной рака. Окончательное морфологическое заключение — плоскоклеточный рак Gr II. Клинический диагноз — рак шейки матки IB стадии, эндоцервикальная форма.

Больная могла недопонимать опасность возникновения рака на фоне дисплазии шейки матки. Но куда смотрели врачи? Между установлением диагноза «дисплазия шейки матки» цитологическим методом и окончательным патогистологически верифицированным диагнозом «рак шейки матки» — отрезок времени в 17 месяцев. Дисплазия трансформировалась в РШМ, потребовавший специального лечения.
Методы цитологического скрининга не смогут снизить онкологическую заболеваемость, если население не будет информировано о возможности озлокачествления дисплазии и опасности возникновения рака на ее фоне.
РШМ у ранее лечившихся пациенток по поводу фоновых и предраковых заболеваний шейки матки отмечается и как следствие неадекватной лечебной тактики, обусловленной неполноценным обследованием на диагностическом этапе без комплексного использования кольпоскопического, цитологического и гистологического методов. И первичный диагноз не верифицирован, не определена локализация и не установлена степень выраженности патологии. Потому лечение не соответствует характеру заболевания.

Случай из практики. Больная Ш. Поступила в онкогинекологическое отделение института с диагнозом «дисплазия шейки матки». Цитологически в мазках из влагалищной части шейки — дисплазия III степени. Гистологически в соскобе из цервикального канала — обрывки многослойного плоского эпителия с признаками дисплазии II–III степени и наличием клеток атипического эпителия.
Ранее у больной диагностировали эрозию шейки матки. 2 недели проводили консервативное лечение, используя ваготил. Но дальше контролю не подвергалась и на диспансерном учете не состояла. За 2 месяца до поступления в стационар больная отметила контактные кровянистые выделения. Обратилась к гинекологу; обследована, диагностирована дисплазия шейки матки.
В гинекологическом отделении института при углубленном обследовании выявлен плоскоклеточный рак IB стадии. Назначено комбинированное лечение с использованием дооперационного внутриполостного крупнофракционированного облучения и операция Вертгейма с последующим облучением малого таза.

Случай из практики. Больная П., 43 года. Поступила в онкогинекологическое отделение для обследования в связи с клинической картиной менометроррагии.
Более 2 лет назад подвергалась ДЭК по поводу эрозии шейки матки. Со слов больной, эрозию коагулировали при первом обращении к гинекологу без осуществления биопсии и выскабливания цервикального канала. На диспансерном учете не состояла. Спустя полгода после повторной ДЭК у пациентки появились контактные мажущие выделения, которые перешли в кровотечение со сгустками, что и заставило ее снова обратиться к врачу. После выскабливания цервикального канала и слизистой полости матки диагностирован РШМ. Направлена в институт для лечения.
При осмотре в зеркалах шейка матки бочкообразно раздута, опухолево изменена, увеличена. Передняя губа изъязвлена, кровоточит при дотрагивании, с обеих сторон в малом тазу определяются параметральные инфильтраты, не достигающие стенок таза. Гистологически — плоскоклеточный рак. Диагноз: РШМ IIB стадии (T2N0M0) — эндоцервикальная локализация, параметральный вариант.

Суть ошибок, характерных при обследовании и лечении пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки, в частности эрозиями — в проведении диатермокоагуляции (ДЭК) шейки матки без биопсии, кольпоскопии и без оценки морфологического характера процесса, состояния слизистой цервикального канала.
Судя по картине, когда у женщины через 6 месяцев после ДЭК эрозии шейки матки появились контактные кровянистые выделения, перешедшие в кровотечение, ясно, что к моменту диагностирования «эрозии» в шейке уже были опухолевые изменения. Но любое предположение подтверждается результатами клинических и морфологических исследований. Не исключено, что ошибка в несвоевременном распознавании РШМ в данном наблюдении была связана с эндоцервикальным расположением опухоли, не видимой при осмотре, и с неполноценным обследованием больной при распознавании эрозии шейки матки, невзятием биопсии и отсутствием морфологического исследования соскоба из цервикального канала. Неправильным оказался и выбор метода лечения, т. к. заболевание не было в свое время морфологически верифицировано.
Это говорит о том, что все фоновые заболевания, в т. ч. эрозия шейки матки как фактор риска рака данной локализации, требуют углубленного обследования на диагностическом этапе, чтобы исключить более тяжелую патологию шейки, не определяемую при простом гинекологическом осмотре. Сказались и неосведомленность пациентки, и ее нежелание выяснить: эффективно ли закончилось лечение этой патологии методом ДЭК.
Отсутствие эффекта от хирургического либо электрохирургического лечения дисплазии отмечено и в тех случаях, когда недостаточно полно и не в пределах здоровых тканей сделана электроэксцизия шейки матки при дисплазии у больной, которая имела деформацию шейки в родах или при аборте.

Случай из практики. Больная М., 60 лет. Поступила для обследования в НИИ онкологии и медрадиологии по поводу дисплазии шейки матки.
Заболевание цитологически выявлено при профилактическом осмотре. Клинически определены разрыв шейки матки в родах и кольпит. На 1-м этапе проведено противовоспалительное лечение без типирования патогенной влагалищной микрофлоры. Затем без дополнительных обследований выполнена ДЭК шейки матки. Спустя год появились контактные кровянистые выделения. Осуществлено
раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой полости матки. Морфологически обнаружены фрагменты железистого полипа, бактериоскопически — трихомонады, в связи с чем провели курс специального лечения. Повторно обследована; цитологически выявлена дисплазия III степени. Направлена в НИИ с результатами всех ранее проведенных исследований. Морфологически диагностирован рак шейки матки IA стадии. Больная оперирована в объеме простой гистерэктомии с придатками.

В приведенном наблюдении без контроля состояния слизистой эндоцервикса и при наличии старых разрывов шейки матки в родах сделали ДЭК. Ввиду того, что основной очаг патологического процесса локализовался в слизистой цервикального канала, противовоспалительная терапия и электротермическая локальная деструкция оказались неэффективными. К счастью, больная постоянно находилась в поле зрения врача и, несмотря на то, что в ее обследовании и лечении на 1-м этапе были допущены диагностические и лечебные ошибки, патологический процесс в шейке матки выявлен все же на ранней стадии заболевания. Расширенных хирургических вмешательств не потребовалось.
Пример также подтверждает, что после диатермохирургического вмешательства на деформированной шейке матки, имеющей предопухолевое заболевание, слизистой цервикального канала нередки случаи эндоцервикальной локализации новообразования. Без обследования на диагностическом этапе диагноз «РШМ» своевременно не может быть установлен.
В реестре фоновых и предраковых заболеваний, несущих риск развития РШМ, нет более неблагоприятного фактора, чем выполненная в прошлом диатермокоагуляция либо диа­
термоэлектроэксцизия шейки матки по поводу дисплазии или различных фоновых заболеваний. По нашим данным, из общего числа анализируемых больных раком шейки матки у 50% отмечен в анамнезе такой вид лечения патологии шейки матки, как ДЭК. При этом в большинстве наблюдений при возникновении РШМ констатирована его эндоцервикальная локализация, обусловленная перемещением плоского эпителия вглубь цервикального канала, что связано с этим вмешательством. Наличие опухоли в тканях цервикального канала недоступно визуальной и пальпаторной диагностике.
Поэтому у больных, пролеченных по поводу дисплазии методом ДЭК, неполноценно обследованных, возникает эндоцервикальная локализация рака. В прогностическом отношении она неблагополучна и часто диагностируется на этапе запущенной опухоли. Случаи развития рака такой локализации нами отмечены как в короткие (2–3 года), так и в отдаленные (5 лет и более) сроки после ДЭК.
В качестве иллюстрации привожу пример запущенного опухолевого процесса, развившегося у больной, которая имела деформированную разрывами в родах шейку матки и более 3 лет назад подвергалась электрокоагуляции.

Случай из практики. Больная Н., 45 лет. Поступила в онкологическое отделение с жалобами на беспорядочные кровянистые выделения, появившиеся более 3 месяцев назад. К врачу обратилась из-за опасения РШМ: ее мать умерла от этой патологии. Из перенесенных заболеваний отмечает эрозию шейки матки, которая была излечена методом ДЭК. На диспансерном учете не состояла. До возникновения у нее менометроррагии считала себя здоровой. При осмотре в зеркалах шейка укорочена, на уровне сводов деформирована, с обширной язвой, переходящей в цервикальный канал. Пальпаторно представлена плотным бугристым образованием с инфильтрацией параметральных отделов клетчатки, доходящих до стенок таза. Гистологически в соскобе из цервикального канала и биоптате из шейки матки — плоскоклеточный рак Gr II.
Клинический диагноз: РШМ III ст., язвенно-инфильтративная форма, влагалищно­-параметральный вариант.

Здесь электрокоагуляция на деформированной шейке не достигла ни косметического эффекта, ни исчезновения дисплазии. Вероятно, в глубоких слоях эпителия после вмешательства оставался неизлеченный процесс предопухолевого заболевания, который подвергся малигнизации, не распознанной на ранней стадии. Можно предположить и то, что при электроэксцизии участок дисплазии на деформированной шейке не попал в иссеченный конус, остался в ней, либо имеющаяся патология не оказалась в срезе при микроскопическом исследовании. Поэтому больные, подвергшиеся такой сохранной лечебной процедуре по поводу дисплазии цервикального канала, как электроэксцизия, должны состоять на диспансерном учете и входить в группу риска по развитию РШМ.
За женщинами, ранее лечившимися по поводу дисплазии, важно вести надлежащий диспансерный контроль. При этом следует строго придерживаться утвержденного диагностического алгоритма, включающего клинический осмотр шейки матки, кольпоскопию, взятие под контролем мазков на атипические клетки из экзо- и эндоцервикса и биопсию из патологического очага, а в случае дисплазии — произвести выскабливание цервикального канала. Надо помнить, что деформированная и с разрывами шейка матки является противопоказанием к использованию ДЭК.
Больные, пролеченные в прошлом по поводу фоновой или предраковой патологии шейки матки методом ДЭК либо консервативными средствами, должны состоять на диспансерном учете не менее 3 лет и входить в группу риска по возможному возникновению у них РШМ.
Улучшить выявление РШМ на ранних стадиях помогут совершенствование онкологических знаний врачами-акушерами-гинекологами, просвещение ими широких слоев населения и осуществление скрининга.
Снять больных с дисплазией шейки матки I–III степени с учета можно лишь при условии отрицательных кольпоскопических и цитологических данных через 2 года после лечения. Перед этим необходимо провести углубленное обследование, включающее контрольную расширенную кольпоскопию, взятие мазков из влагалищной и цервикальной частей шейки матки на цитологию, а также выскабливание
цервикального канала с последующим морфологическим исследованием соскоба. При этом каждую из больных следует вызывать к гинекологу два раза в год даже при полном благополучии.
Оценка клинических наблюдений РШМ у больных, ранее пролеченных по поводу фоновых и предопухолевых заболеваний шейки матки, позволяет сделать вывод, что в целях совершенствования профилактики РШМ и ранней его диагностики необходимо внедрить в практику системный патогенетический скрининг и наладить диагностику среди женщин группы риска:

  • имеющих несколько половых партнеров;
  • рано начавших половую жизнь;
  • страдающих ИППП;
  • ранее получавших лечение по поводу дисплазии и фоновых заболеваний шейки матки.

Особенности развития тяжелой дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки, тяжелая или слабовыраженная, является опасным состоянием, так как может свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли. Эта патология представляет собой аномальное изменение структуры эпителия, которое фактически является предраковым состоянием.

Следует отметить, что своевременная диагностика этой патологии является едва ли не единственным эффективным методом профилактики онкологии репродуктивных органов у женщин. Несмотря на то что дисплазия является предраковым состоянием, далеко не во всех случаях наблюдается развитие злокачественных опухолей в дальнейшем, но при этом вероятность такого неблагоприятного исхода крайне высока.

Что такое дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки внешне имеет сходство с эрозией, но в основе этих двух явлений лежат совершенно разные повреждения, поэтому очень важно их различать. Все дело в том, что эрозия является следствием механического воздействия на ткани, в то время как при дисплазии наблюдаются структурные изменения в клетках эпителия, выстилающего шейку матки. Подобное явление достаточно распространено и диагностируется преимущественно у женщин в возрасте 25 — 35 лет.

Далеко не всегда дисплазия диагностируется вовремя, так как в подавляющем большинстве случаев никаких явных симптомов эта патология не вызывает. Именно поэтому в основном она выявляется при проведении исследований, направленных на диагностику других заболеваний, а также при плановых осмотрах. Дисплазия, как правило, носит прогрессирующий характер и может затрагивать самые различные слои плоского эпителия, выстилающего шейку матки. Можно выделить 3 основные степени патологического процесса, которые определяют глубину его распространения:

  1. Легкая дисплазия. При таком варианте течения патологический процесс затрагивает только клетки нижней трети плоского многослойного эпителия, причем структурные изменения выражены крайне слабо.
  2. Умеренная дисплазия. В этом случае патологические изменения затрагивают среднюю и нижнюю треть многослойного эпителия. Структурные изменения клеток заметны отчетливо.
  3. Тяжелая дисплазия. Эта форма известна как неинвазивный рак. В этом случае патологические изменения клеток распространяются на всю толщину эпителия, но при этом не затрагивают мышцы, кровеносные сосуды и нервные окончания.

Причины развития дисплазии шейки матки

В настоящее время выявлено множество факторов, которые могут быть причиной появления дисплазии шейки матки. Главным фактором, способствующим развитию этой патологии эпителия, считается длительное паразитирование вируса папилломы человека в слизистой оболочке.

Без проведения направленного лечения примерно через 1 — 1,5 года паразитирование папилломы вируса человека приводит к структурным изменениям в клетках и к развитию дисплазии.

Помимо всего прочего, спровоцировать развитие дисплазии могут следующие факторы:

  • хроническое воспаление слизистой оболочки половых органов;
  • травматическое повреждение тканей слизистой оболочки;
  • аборты;
  • многочисленные роды;
  • раннее начало половой жизни;
  • инфекции, передающиеся половым путем;
  • наследственная предрасположенность;
  • недостаток витаминов и минералов;
  • эрозии;
  • гормональные изменения;
  • лейкоплакия;
  • иммунодефицит;
  • курение;
  • неблагоприятные условия жизни.

При определенных условиях развитие дисплазии может быть спровоцировано длительным приемом контрацептивов. Кроме того, значительно выше риск появления дисплазии у женщин, имеющих родственниц, страдающих от дисплазии или онкологии репродуктивной системы.

Симптоматические проявления дисплазии

Легкая и умеренная форма дисплазии, как правило, не проявляется явными симптомами и признаками, поэтому диагностируется исключительно при плановых осмотрах или проведении диагностики других заболеваний.

В подавляющем большинстве случаев симптомы появляются лишь при тяжелой форме течения дисплазии.

Все дело в том, что меняется не только структура клеток, но и местный иммунитет, что сопровождается развитием местных инфекций, к примеру, цервицита или кольпита.

При таком течении женщины начинают жаловаться на зуд, ощущение жжения и выделения из половых путей, имеющие неприятный запах. Болевой синдром в подавляющем большинстве случаев развития этой патологии отсутствует.

Дисплазия шейки матки — это достаточно непредсказуемая патология. Все дело в том, что в одних случаях даже тяжелая форма может пройти самостоятельно, не оставив и следа. Однако в ряде других случаев подобное отклонение может стать причиной развития злокачественных образований.

Как диагностируется и лечится дисплазия шейки матки

Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев отсутствуют явные признаки и симптомы, способные указать на наличие дисплазии, для постановки диагноза особенно важными являются данные, полученные при проведении инструментальных, лабораторных и клинических исследований.

Для постановки диагноза гинеколог в первую очередь проводит осмотр с помощью гинекологических зеркал, но подобное исследование далеко не всегда позволяет выявить пораженную область. Основными методами диагностики дисплазии являются:

Лечение дисплазии подбирается индивидуально в зависимости от возраста больной, размера очага заболевания, степени выраженности и других важных параметров. Как правило, направленная лечебная терапия не назначается в случае, если патология имеет малую распространенность и не затрагивает цервикальный канал, а также если пациентка младше 20 лет и если отсутствуют признаки заражения вирусом папилломы человека.

В случае выявления вируса папилломы человека может быть назначена противовирусная терапия и постоянный контроль состояния, предполагающий сдачу мазков на анализ и регулярное посещение гинеколога. В случае наличия дисплазии, протекающей в тяжелой форме, требуется консультация гинеколога-онколога.

При наличии обширных очагов поражения дисплазией нередко применяется иммуностимулирующая терапия. Особенно эффективна эта методика при дисплазиях, склонных к рецидивам. Иммуномодулирующая терапия предполагает использование интерферонов и их модуляторов, а также иммуномодуляторов.

При отсутствии положительного эффекта от терапии консервативными методами может быть назначено хирургическое лечение. Учитывая, что при дисплазии поражается только эпителиальный слой, как правило, выполняются малоинвазивные операции, но в некоторых случаях проводятся операции по удалению целых участков тканей эпителия шейки матки. К наиболее часто применяемым видам малоинвазивных операций для лечения дисплазии относятся:

  • диатермокоагуляция;
  • электрокоагуляция;
  • криотерапия;
  • лазеровапоризация.

В тяжелых случаях нередко проводится ножевая конизация, во время которой выполняется удаление конусовидного участка шейки матки. В редких случаях, когда направленная терапия не дает какого-либо эффекта, может быть рекомендована операция по ампутации шейки матки. Существует несколько противопоказаний для лечения дисплазии хирургическим путем, в том числе:

  • беременность;
  • инфекционные заболевания;
  • аденокарцинома;
  • воспалительные заболевания органов малого таза.

После проведения оперативного лечения женщине следует воздержаться от половой жизни на протяжении 4-6 недель. Кроме того, не рекомендуется поднимать тяжести, заниматься спортом, посещать сауны, бани и принимать ванны. Примерно через 3 месяца следует провести контрольную кольпоскопию и цитологическое исследование мазка. При отсутствии признаков повторного развития дисплазии на протяжении 1 года с момента проведения лечения женщина может быть снята с учета.

Статья написана по материалам сайтов: otnogi.ru, ilive.com.ua, medportal.ru, www.medvestnik.by, boleznimatki.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector